Диета при менингококковой инфекции номер - Spravka.top - большой телефонный справочник предприятий

Менингококковая инфекция

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2019

Категории МКБ:
Менингококковая инфекция (A39), Носительство возбудителя инфекционной болезни (Z22), Острый назофарингит (насморк) (J00)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Название протокола: Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и специфического менингококкового сепсиса – менингококкемии [1-3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы ) МКБ- 10:

Код	Название
A39	Менингококковая инфекция
A39.0	Менингококковый менингит
A39.1	Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2	Острая менингококкемия
A39.3	Хроническая менингококкемия
A39.4	Менингококкемия неуточненная
A39.5	Менингококковая болезнь сердца
A39.8	Другие менингококковые инфекции
A39.9	Менингококковая инфекция неуточненная
Z.22	менингококковое носительство
J 00	менингококковый назофарингит

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АБП	–	антибактериальные препараты
АД	–	артериальное давление
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
ВОП	–	врач общей практики
ВР	–	время рекальцификации
ГОМК	–	гамма-оксимасляная кислота
ДВС	–	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ИТШ	–	инфекционно-токсический шок
КГЛ	–	Крымская геморрагическая лихорадка
КТ	–	компьютерная томография
КЩР	–	кислотно-щелочное равновесие
МНО	–	международное нормализованное отношение
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ЛОР	–	ларингооторинолог
ОАРИТ	–	отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии
ОПП	–	острое повреждение почек
ОЦК	–	объем циркулирующей крови
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
СЗП	–	свежезамороженная плазма
СМЖ	–	спинномозговая жидкость
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
СПОН	–	синдром полиорганной недостаточности
ЦВД	–	центральное венозное давление
ЧМТ	–	черепно-мозговая травма
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭЭГ	–	электроэнцефалография
в/в	–	внутривенно
в/м	–	внутримышечно

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, средние медицинские работники, организаторы здравоохранения

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клиническая классификация [1-2,4]

I. По клиническим проявлениям:

Неинвазивные (локализованные) формы:

— менингококконосительство;
— острый назофарингит;

Инвазивные формы (генерализованные):

— менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» — 90% летальных исходов, хроническая – редко);
— менингит;
— менингоэнцефалит;
— смешанная форма (менингит и менингококкемия, менингоэнцефалит и менингококкемия);

Редкие формы менингококковой инфекции (эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит).

II. По выраженности клинических проявлений:

клинически выраженная (типичная);
субклиническая форма; абортивная форма(атипичная).

III. По тяжести:

легкая
среднетяжелая
тяжелая
крайне тяжелая

IV. По течению заболевания:

молниеносное
острое
затяжное
хроническое

VII. По наличию и отсутствию осложнений [1-2]:

неосложненная
осложненная:

— инфекционно-токсический шок
— ДВС-синдром
— острый отек и набухание головного мозга
— острое повреждение почек сепсис
— полиорганная недостаточность

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез

Менингококковый назофарингит:

острое начало;
повышение температуры тела (чаще до 38,5°С);
головная боль;
разбитость;
головокружение;
заложенность носа;
сухость и першение в горле.

Менингококковый менингит (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):

повышение температуры тела с ознобом до 38-40°С;
головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными анальгетиками);
повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;
гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);
заторможенность(сонливость) или возбуждение;
нарушение сна.

Менингококкемия(начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):

внезапное повышение температуры тела с ознобом до 40°С
выраженные миалгии
боль в костях, суставах
чувство разбитости
головная боль
головокружение
геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

Анамнез:

острое/острейшее начало заболевания на фоне полного здоровья

Эпидемиологический анамнез:

контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;
контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;
частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);
группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа;лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)
неблагополучная эпид.ситуация в регионе проживания или выездв такие регионы в течение 10 дней

Физикальное обследование

Менингококковый назофарингит:

повышение температуры тела (чаще до субфебрильного уровня);
заложенность носа;
преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, могут бытьобильные слизисто-гнойные наложения);
другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) слегка гиперемированы или без изменений;

Менингококковый менингит:

характерная триада симптомов: высокаялихорадка, головная боль, рвота;
положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);
нарушение сознания (при развитии отека мозга);
снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

Менингококковый менингоэнцефалит:

высокая лихорадка;
нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение,нередко зрительные или слуховые галлюцинации);
судороги;
положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;
поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;
стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

Менингококкемия

(острый менинококковый сепсис):

лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);
выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль, головокружение);
геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице);может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.);
кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;
другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
диарея;
бледность кожных покровов, акроцианоз;
сонливость, нарушение сознания;
снижение АД более 50%;
тахикардия.

Критерии тяжести менингококкемии:

прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);
снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;
нарастающий тромбогеморрагический синдром;
распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;
одышка;
анурия;
полиорганная недостаточность;
декомпенсированный ацидоз;
лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания

Молниеносная (фульминантная) форма менингококковой инфекции является типичным грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксемией

быстрое развитие системной воспалительной реакции;
мощный выброс провоспалительных цитокинов;
активация системы комплемента, коагуляционного гемостаза с последующим повреждением эндотелия капилляров;
вазодилатацией;
коагулопатией;
капиллярной утечкой;
поражением сократимости миокарда;
повреждением надпочечников;
повреждением оболочек мозга;
геморрагическим и некротическим повреждением кожи и слизистых оболочек.
все классические элементы патогенеза сепсиса, включая катаболизм, гиперметаболизм, полиорганную недостаточность, инфекционно-токсический шок являются неотъемлемыми составляющими молниеносной (фульминантной) формы менингококковой инфекции.
самой совершенной является Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго), которая позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом.
при оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %.

Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхауза-Фридериксена)

резкое снижение t ̊ тела;
резкая бледность, цианоз;
стойкое падение АД, резистентное вазопрессорам;
PS нитевидный;
тахикардия > 140 уд/мин;
одышка;
нарушения сознания;
геморрагическая сыпь на лице, груди.

ИТШ 1 ст Клиника— фаза теплой нормoтонии

бледность, холодные конечности;
Т — 39 -40̊, озноб;
тахикардия, тахипноэ;
АД – N или ↑;
ЦВД – N или ↓;
диурез – N или ↓;
сознание сохранено;
возбуждение, беспокойство;
гиперрефлексия, судорожная готовность;
ДВС – I ст. (гиперкоагуляция).

ИТШ 2 ст Клиника- фаза теплой гипотонии:

бледность с сероватым оттенком;
акроцианоз;
кожа холодная, влажная;
Т тела –N. PS – слабый;
тахикардия, тахипноэ;
тоны сердца глухие;
АД ↓, ЦВД ↓;
олигурия;
заторможенность, вялость;
сознание помрачнено;
метаболический ацидоз;
ДВС — II ст.

ИТШ 3 ст Клиника -фаза холодной гипотонии

сознание отсутствует (кома);
кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, «трупные пятна»;
конечности холодные;
пульс нитевидный, тахикардия, тахипноэ. АД ↓↓ или, нулевое, не реагирует на увеличение ОЦК;
маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum);
зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Судороги. Анурия;
метаболический ацидоз;
ДВС – синдром III ст. (фибринолиз).
Отек легких, мозга, метаболический миокардит.

ИТШ 4 ст – фаза декомпенсации

сознание отсутствует;
мышечная атония;
сухожильная арефлексия;
зрачки расширены без реакции на свет;
тонические судороги;
нарушение дыхания и ССС;
прогрессирующий отек легких и мозга;
набухание мозга;
кровотечение (множеств.)

Отек – набухание головного мозга.
ОГМ проявляется нарушением сознания: сначала может наблюдаться:

оглушенность — начальная фаза угнетения сознания: вялость, адинамия, сонливость, элементы нарушения ориентировки, снижение психической активности;
сомнолентность — более глубокая степень угнетения сознания: состояние подобное сну, из которого можно вывести при помощи внешних воздействий, целенаправленные движения сохраняются и больной способен односложно отвечать на вопросы;
сопор — угнетение сознания с сохранением реакций в виде координированных защитных движений на сильные звуковые, световые и болевые раздражители, при отсутствии словесного контакта (одергивает руку или ногу при болевом ощипывании);
кома-полное выключение сознания;
тонико-клонические судороги;
гипертермия центрального генеза;
зрачки сужены с вялой реакцией на свет;
брадикардия

Синдром внутрисосудистой гемокоагуляции (ДВС-синдром)
Клинические критерии диагностики:
1-я ФАЗА гиперкоагуляции:

тяжелое состояние с выраженными проявлениями;
инфекционного токсикоза, эксикоза 2-3-й степени;
мраморность, бледно-серая окраска кожного покрова;
акроцианоз;
гипотермия, приглушение тонов сердца, тахикардия, умеренная;
одышка;
олигурия.

2-я ФАЗА тромбоцитопении потребления:

утяжеление состояния больного;
цианоз кожного покрова;
появление тахиаритмии, глухости сердечных тонов, диспноэ;
одышки до 100 в 1 мин;
парез кишечника, выраженный диарейный синдром;
олигуия, анемия.

3-я ФАЗА фибринолиза:

коматозное состояние
появление выраженного геморрагического синдрома (петехиальная сыпь, кровотечения и др.)

Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]
Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоциов) повышение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения (выраженность изменений зависит от тяжести состояния).

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении инвазивных (генерализованных) форм в результате токсического поражения почек).

Определение группы крови и резус-принадлежности (по показаниям).

Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Клинический анализ СМЖ:

цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, при гнойном ликворе при повышенном давлении ликвор может вытекать медленно)
нейтрофильный цитозт от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
повышение белка более 1,0 г/л (наиболее высокое — при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга);
умеренное снижение сахара и хлоридов.

Маркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, пресепсина (по показаниям при инвазивной форме)

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А,С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.)(при наличии регистрации).
Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков.

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам

Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseriameningitidis

Таблица 1 — Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

Признак	Легкаястепеньтяжести	Средняястепеньтяжести	Тяжелаястепеньтяжести	Оченьтяжелая (фульминантная)
Уровень лейкоцитоза	повышены до 12,0–18,0 х10⁹/л	повышены до 18,0-25 х10⁹/л	повышены более 18–40,0 х10⁹/л	5,0–15,0 х10⁹/л
Тромбоциты	150-180 тыс.	80-150 тыс.	25–80 тыс.	Менее 25 тыс.
Фибриноген	6-10 г/л	8-12 г/л	3–12 г/л	Менее 2 г/л
Креатинин	Без отклонения от нормы	Без отклонения от нормы	До 300 мкмоль/л	Свыше 300 мкмоль/л
РaO₂	80-100 мм рт. ст.	Менее 80 – 100 мм рт. ст.	Меньше 60-80 мм рт. ст.	Меньше 60 мм рт. ст.
рН крови	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Менее 7,1

Инструментальные исследования:
— рентгенография органов грудной клетки: при подозрении пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);
-рентгенография придаточных пазух носа: при подозрении на ЛОР-патологию (признаки синуситов);
—КТ/МРТ головного мозга: по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге, отеком головного мозга, менингоэнцефалитом, дисциркуляторной энцефалопатией;
-ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
-ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:

невролога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;
нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);
отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям).
реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

Диагностический алгоритм

Рисунок 1 — Алгоритм диагностики менингитов [10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 2 -Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Вирус гриппа А (Н5N1)	— синдром интоксикации — катаральный синдром	Обнаружение -специфических антител ИФА; — РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР. Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ	Начало острое. Умеренная интоксикация, Т тела 38 и выше, незначительные катаральные проявления, преимущественно нижний респираторный синдром
Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	— синдром интоксикации -катаральный синдром	Обнаружение -специфических антител в ИФА; -РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР. Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ	Острое начало. Лихорадка 39 и выше часто, катаральные проявления умеренно выражены, присоединяются позднее. Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев. Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7–10 сут. течения заболевания
Парагрипп	— синдром интоксикации -катаральный синдром	Обнаружение -специфических антител в ИФА; -РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР. Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ	Начало постепенное.Интоксикация умеренная, Т тела – 37-38С. Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса. Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12–21 сут)

Таблица 3 — Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Симптомы	Менингококковый менингит	Пневмококковый менингит	Менингит, вызванный палочкой Hib	Туберкулезный менингит
Возраст	Любой	Любой	1-18 лет	любой
Эпидемиологический анамнез	из очага или без особенностей	без особенностей	социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе — легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- инфекция
Преморбидный фон	назофарингит или без особенностей	Пневмония	пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ
Начало болезни	острое, бурное	Острое	острое или постепенное	постепенное, прогрессирующее
Жалобы	резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб	головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб	головная боль, лихорадка, озноб	головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы	в сочетании с менингоккемией — геморрагическая сыпь	при септицемии — возможна геморрагическая сыпь (петехии)	не характерна	не характерна
Менингеальные симптомы	резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни	становятся выраженными со 2-3-х суток	становятся выраженными со 2-4-х суток	умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Органные поражения	пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении –	пневмония, эндокардит	пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит	специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации

Таблица 4 — Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Показателиликвора	Норма	Гнойныеменингиты	Вирусныесерозныеменингиты	Туберкулезныйменингит
Давление, ммвод. ст.	120-180 (или 40-60 кап/мин)	Повышено	Повышено	Умеренноповышено
Прозрачность	Прозрачный	Мутный	Прозрачный	Опалесцирующий
Цвет	Бесцветный	Белесоватый, желтоватый, зеленоватый	Бесцветный	Бесцветный, иногдаксантохромный
Цитоз, х10⁶/л	2-10	Обычно> 1000	Обычно< 1000	< 800
Нейтрофилы, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Лимфоциты, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Эритроциты, х10⁶/л	0-30	0-30	0-30	Можетбытьповышено
Белок, г/л	0,20-0,33	Часто> 1,0	Обычно< 1,0	0,5-3,3
Глюкоза, ммоль/л	2,50-3,85	Снижено, но обычно с 1-й недели болезни	Нормаилиповышена	Резко снижена на 2-3-й неделе
Фибриноваяпленка	Нет	Частогрубая, мешочекфибрина	Нет	При стоянии в течении 24 ч – нежная «паутинная» пленка

Таблица 5 — Дифференциальная диагностика менингококкемии

Характеристика сыпи	Менингококковая инфекция (менингококкемия)	КГЛ (геморрагическая форма)	Лептоспироз	Геморраги ческийваскулит
Частота встречаемости	100%	Часто	30–50%	100%
Срок появления	4–48 ч	3–6 дней	2–5 дней	В большинстве случаев – первое клиническое проявление болезни
Морфология	Петехии, экхимозы некрозы	Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы	Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная	Геморрагическая, чаще петехии, пурпура
Обилие	Необильная, обильная	Необильная, обильная	Необильная, обильная	Обильная
Преимущественная локализация	Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях – грудь, живот, лицо, шея	Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности. Геморрагические энантемы на слизистых оболочках.	Туловище, конечности	Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках.
Метаморфоз сыпи	Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание	Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов	Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация	От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах — шелушение
Мономорфизм сыпи	Полиморфная	Полиморфная	Полиморфная	Полиморфная

Стандартное определение случая инвазивной менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015) [9]

Предположительный случай
Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС – ректальная и более 38ºС-подмышечная) И один или более следующих признаков:

ригидность затылочных мышц;
измененное сознание;
другие менингеальные симптомы;

ИЛИ

петехиальная пурпурная сыпь

Вероятный/ случай: подозрение на случай И

помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грамм-отрицательных диплококков)

ИЛИ

неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания
А.39.4 и А 39.9

Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitidis (или детекция ДНК N.meningitidis методом ПЦР) из стерильных сред организма (ликвор и кровь). А 39,0, 39.2.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин (Albumin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Гепарин (Heparin)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Допамин (Dopamine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Пантопразол (Pantoprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Фамотидин (Famotidine)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитарная масса

Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

менингококкового назофарингита и менингококконосительства;
профилактическое контактных.

Немедикаментозное лечение:

режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
диета – полноценная, легкоусвояемая пища.

Медикаментозное лечение

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней):

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказатель ности
Антибактериальные препараты	Хлорамфеникол 0,5 г	0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь	А
Антибактериальные препараты	Амоксициллин – 250 мг; 500 мг	0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь	А
Антибактериальные препараты	Ципрофлоксацин* 250; 500 мг	500 мг х 2 раза в сутки внутрь	А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные.	диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл	в/м	С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	парацетамол, таблетки 500 мг; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут	перорально ректально	А

Ципрофлоксацин * — при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина

Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)):

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказатель ности
Антибактериальные препараты	Ципрофлоксацин * 250; 500 мг	500 мг х 1 раза в сутки внутрь	А
Антибактериальные препараты	Цефтриаксон 0,5 г	в/м	А

Примечание:
* Не рекомендуется в периоде беременности и лактации.
** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1,2,7,8]:

предупреждение развития инвазивных форм;
клиническое выздоровление;
эрадикация (элиминация) возбудителя.

Лечение (скорая помощь)

При предположительном случае менингита менингококковой этиологии обеспечить внутривенный допуск через периферический катетер и ввести из менингитной укладки:

бензилпенициллин 1,0 млн взрослым или
хлорамфеникол содержимое флакона растворяют в 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, 25 мг/кг внутривенно или внутримышечно (для приготовления раствора для внутримышечного или для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
преднизолон 30-60 мг внутривенно или внутримышечно
фуросемид 1 % 20 мг,
симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
обеспечить подачу увлажненного кислорода.
экстренная госпитализация в стационар

При предположительном случае менингококцемии без признаков шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и ввести из менингитной укладки:

оксигенотерапия;
хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно;
Бензилпенициллин вводить нельзя!
фуросемид 1 % 20 мг;
гепарин взрослым 1000-2000 ЕД;
симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

При предположительном случае менингококцемии с признаками шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и провести следующие мероприятия:

оксигенотерапия;
внутривенно струйно инфузия кристаллоидных растворов до стабилизации АД и пульса, при необходимости катетеризация и инфузия в две вены; для положительного эффекта подключить допамин 200 мг в 200 мл 0,9% физиологического раствора
внутривенно струйно преднизолон в дозе 2-5мг/кг, повторные введения гормонов по показаниям через 10 мин;
хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
Бензилпенициллин вводить нельзя!
гепарин взрослым 1000-2000 ЕД,
симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:

Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока

При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение [1,2,5,6]

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства (по эпид. показаниям из закрытых и организованных коллективов)

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказатель ности
Антибактериальные препараты	Хлорамфеникол 0,5 г	0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь	А
Антибактериальные препараты	Амоксициллин – 250 мг; 500 мг	0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь	А
Антибактериальные препараты	Ципрофлоксацин * 250; 500 мг	500 мг х 2 раза в сутки внутрь	А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные.	диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл	в/м	С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	парацетамол, таблетки 500 мг; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут	перорально ректально	А

Ципрофлоксацин * — при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина

Лечение менингококкового менингита:

Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказатель ности
Антибактериальные препараты	Цефтриаксон 500; 1гр	2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;	А
Антибактериальные препараты	Цефотаксим – 1гр.	2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза — 18 гр.	А
Антибактериальные препараты	Бензилпенициллин 500 000, 1 000 000	Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;	А
Антибактериальные препараты	Ципрофлоксацин * 200 мг	Ципрофлоксацин 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в	А
Антибактериальные препараты	Меропенем*	по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов	А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные.	диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл	в/м	С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	парацетамол, таблетки 500 мг; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут	перорально ректально	А

Ципрофлоксацин* — при непереносимости β-лактамных антибиотиков:
Меропенем* — резервные препараты при отсутствии эффекта при менингите/менингоэнцефалите.

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации при менингококковом менингите:

маннитол (15% раствор) – 200 мл;
фуросемид 40%-2,0 мл в/в.

Критерии отмены антибиотиков:

клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);
нормализация показателей общего анализа крови;
санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток).

Лечение менингококкемии (менингококцемия)
Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказатель ности
Антибактериальные препараты	Хлорамфеникол порошок (во флаконах стеклянных по 0,5 или 1 г, в упаковке 1 флакон);	100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней	А
Антибактериальные препараты	Цефтриаксон 500; 1гр	2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;	А
Антибактериальные препараты	Цефотаксим – 1гр.	2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза — 18 гр.	А
Антибактериальные препараты	Бензилпенициллин 500 000, 1 000 000	Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;	А
Антибактериальные препараты	Ципрофлоксацин * 200 мг	Ципрофлоксацин 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в	А
Антибактериальные препараты	Меропенем*	по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов	А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные.	диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл	в/м	С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	парацетамол, таблетки 500 мг; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут	перорально ректально	А

Схема лечения антибактериальной терапии при менингококкемии:

Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней;
с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в

или альтернативных препаратов;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза — 18 гр.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

Ципрофлоксацин 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в

Резервные препараты при отсутствии эффекта:

Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).

Дезинтоксикационная терапия
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез).

Критерии отмены антибиотика:

клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи);
нормализация показателей общего анализа крови.

Лечение инфекционно-токсического шока [11]:

восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).
введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Инфузионно-трансфузионная терапия [7,11]:

стартовый раствор при тяжелом течении менингококкемии/инфекционно-токсическом шоке: кристаллоиды (физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД1В);
альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии илигипоальбуминемии;
не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД–2В);
синтетические коллоиды – противопоказаны (УД -1В).

Критерии безопасности инфузионной терапии:

при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 ммвод.ст.;
при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно- трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг засутки.
при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг засутки.
суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.

Вазопрессоры [11]:

назначают при АД_ср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД1С);
вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы пригипотонии;
норэпинефрин* (норадреналин (НА) (УД-1В) (после регистрации в РК)
эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие НА (УД-2В);
допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютнойбрадикардии;
фенилэфрина гидрохлорид может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.

Кортикостероиды:

гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД — 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/суткидексаметазона;
если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
кортикостероиды не назначаются у пациентов без инфекционно-токсического шока (УД — 1D);

Компоненты крови:

переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД — 1В);
более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракциикислорода;
необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД — 2D).

Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД — 2D), когда:

количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее50х109/л;
альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35г/л);
все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов [11].

Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого течения менингококкемии, инфекционно-токсического шока в первые 6 часов:

центральное венозное давление 100-150 мм вод. ст (при отсутствии тахикардии);
среднее артериальное давление ≥ 65ммрт.ст.;
темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг зачас;
нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД1C);
нормализация уровня лактата (УД2C).

Последовательность введения препаратов при ИТШ

лечение менингококкемии сначала антибактериальная терапия (п.5.3 )

Интенсивная инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови).:используют кристаллоидные и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

Альбумин по показаниям
(!)Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

Ввести гормоны в дозе:

при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 3 степени – Предниизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):

ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки;

При нестабильности гемодинамики необходимо подключать в первую очередь кардиотропную терапию, с дополнительным введением ГКС, введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

коррекция метаболического ацидоза;
при отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин ИЛИ Норэпинефрин в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
повторное введение гормонов в прежней дозе — через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут –при декомпенсированном ИТШ;
ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза);
при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% — 400 мл, в/в капельно; дексаметазонпо схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
переливание СЗП, эритроцитарной массы.
переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказуМЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
альбумин — 10% р-р, 20% р-р для инфузийпри наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
системные гемостатики: Этамзилат12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м
профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Пантопразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

Стероидная терапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

Дексаметазон0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

Лечение отека головного мозга

Задача интенсивной терапии при отеке головного мозга – восстановить баланс между потребностью мозга в кислороде и его доставкой.
ЦПД=САД–(ВЧД+ЦВД)

Цель терапии поддержать ЦПД > 45мм рт.ст., как показатель общемозговой перфузии

У взрослых рекомендуют поддерживать ЦПД на уровне 70 – 80 мм рт.ст.
ЦПД ≤ 25 мм рт.ст. Приводит к развитию очаговых некрозов, а ↓ 10 мм рт.ст. – вызывает смерть мозга.
высокое ЦПД вызывает ↑внутричерепного объема крови и вазогенный отек мозга.

Нормальный уровень ВЧД обеспечивается сложными механизмами регуляции ЦПД, тонуса мозговых сосудов, объемного мозгового кровотокаВзрослые: 90-120 мм вод.ст.или 6,5-10 мм рт.ст.

1см вод.ст. = 0,736 мм рт.ст.
у взрослых ВЧД >200 мм вод.ст. Является тревожным сигналом, а↑270 мм вод.ст.(20мм рт.ст) считается патологическим.

Повышение среднего АД для поддержания ЦПД, при возрастании ВЧД, может привести к разрушению ГЭБ и образованию отека. Терапия преследует две основные цели:

Поддержать ВЧД ниже 20 мм рт.ст.;
Поддержать ЦПД выше 45 мм рт.ст.;

На фоне заданной осмолярности плазмы (290 – 320 – 340 мосм/л)

Мозговой кровоток

в норме регулируется метаболическими, химическими и нейрогенными факторами, не зависит от САД при его значениях в диапозоне 60– 130 мм рт.ст. – срабатывает механизм ауторегуляции.
снижение ЦПД вызывает вазодилятацию сосудов мозга.
увелечение ЦПД вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга
у взрослых мозговой кровоток составляет 50 мл/100 г мозгового вещества в минуту, что составляет 15 – 20% сердечного выброса

Влияние изменений PaCO₂ на МК

объем крови мозга прямо пропорционален PaCO₂ в его пределах от 20 до 80 мм рт.ст.
изменение PaCO₂ на 1 мм рт.ст. изменяет кровоток мозга на 1-2 мл на 100 г мозга в мин.

В норме:

гиперкапния – вызывает церебральную вазодилятацию;
гипокапния – вызывает церебральную вазоконструкцию;
реакция сосудов мозга на изменения PaCO₂ опосредуется влиянием pH внеклеточной жидкости и ЦСЖ на гладкие мыщцы артериол;
поскольку CO₂ в отличие от ионов, легкопроникает через ГЭБ, то на МК влияет именно острое изменение PaCO₂, а не концентрация HCO₃;
через 24 — 48 часов после начала гипо- или гиперкапнии развивается компенсаторное изменения концентрация HCO₃, в ЦСЖ;
зависимость МК от PaCO₂, м.б. нарушена при ЧМТ.

Доставка кислорода головному мозгу зависит от:

церебрального кровотока (который зависит от среднего АД);
внутричерепного давления (ВЧД);
содержания кислорода в артериальной крови (т.е. от уровня Hb, PaO₂, SaO₂).

Оценка состояния больного

уровень сознания по шкале комы Глазго;
осмотр под медикаментозной седацией;
менингеальные знаки диаметры значков и фотореакция;
положение глазных яблок и их движение;
оценка рефлексов (корнеальный, глоточный, кашлевой) и мышечного тонуса;
мониторинг гемодинамических и респираторных показателей.

Основные терапевтические принципы гемостаза головного мозга:

использование для инфузионной терапии кристаллоидов, учитывая их влияние на осмолярность – поддерживания изоосмолярности а также изоонкотического режима;
оптимизация состояния мозга с помощью соответсвующей анестезии, маннитола, возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.

Основные мероприятия при отеке головного мозга:

поднять головной конец кровати (30-35⁰), ровное положение головы
обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии)
обеспечить стабильную гемодинамику (избежать гипо — и гипертензии, поддержать церебральную перфузию);
обеспечение полного (при комах) парентерального питания
дегидратационная терапия:

— инфузионная терапия в объеме ½ — ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);
— осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): — 400мл в течение 10-20 мин.
— салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день;ацетазоламид– таблетки по 250,0 мг
— ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.

устранить внутричерепную гипертензию
обеспечить изоволемию (не допустить гипо – и гиперволемии), изоосмолярность и изоонкотичность; не допустить гипергликемии.
ограничение жидкости – ИТ ориентировочно в объеме 2/3 ЖП, поддерживая:
ежедневные потери массы тела около 0,5-0,7 %
натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л
осмолярность плазмы 295-305 мосм/л
диурез около 0,75 мл/кг в час и уд.вес мочи 1020-1025
поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л
обеспечить нормальный электролитный состав крови
кортикостероиды — Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток –0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/суткипри сохранении признаков отека мозга;
антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза);
допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.
гипервентиляция (эффективно не более 24 часов)
миорелаксанты при переводе на ИВЛ
перевод на ИВЛ по показаниям.

Вентиляция легких
Поддерживаем PaCO₂ НА УРОВНЕ 32-35 мм рт.ст.

положительные стороны гипервентиляции: вазоконстрикция церебральных артериол, уменшение МК и объема крови в черепной коробке, снижение ВЧГ
отрицательные стороны гипервентиляции: усугубление гипоперфузии и ишемии мозга, ухудшение доставки О₂ тканям мозга за счет смещения кривой оксигенации гемоглобина влево
выраженная гипокапния (PaCO₂ ≤ 20 мм рт.ст.) вызывает ипоксию мозга; сопровождается судорожной настроенностью мозга

2. При наличии ВЧГ гипервинтиляцию начинают с уровня PaCO₂ 25-30 мм рт.ст. После 6 – 12 часов постепенно повышают до 32 мм рт.ст. Имеются данные, что гипервентиляция эффективно снижает ВЧД в течение 4-6 часов.
3. PaO₂ поддерживаем на уровне 90-110 мм рт.ст.
4. Очень осторожно работем с ПДКВ

Контроль гемодинамики

одновременно с вентиляцией и оксигенацией обеспечиваем УО и МОК, достаточные для поддерживания ЦПД на уровне 50-60 мм рт.ст.
САД необходимо поддерживать не ниже 60, но не выше 90 мм рт.ст.
ЦВД в пределах 4-6 см вод.ст.
артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией является вследствие ишемии головного мозга.
занимаясь поддержанием САД обычно следить за венозным дренажом мозга

Экстраординарные меры:
Краницеребральная гипотермия – охлаждения головного мозга через наружные покровы головы с целью увелечения его устойчивости к кислородному голоданию

в первую очередь снижается t⁰ коры головного мозга
при снижении t⁰ мозга до 29-30 ⁰С в области барабанной перепонки и сохранении t⁰ в прямой кишке и пищеводе от 34 до 35 ⁰С – уменшается отек мозга, гипоксия и вторичные изменения, снижается ВЧД
при гипотермии МК сижается параллельно снижению метаболизма мозга; уменьшается продукция ликвора и его кислотность
ауторегуляция МК сохраняется до t⁰ 30,5 С
легкая гипотермия эффективно в плане удленения толерантности мозга к ишемии, если используется сразу после церебрального повреждения
обычная продолжительность 6-8 часов, до 24ч; гипотермия более 24-48 ч может усилить ацидоз.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказатель ности
Глюкокортикостероид	преднизолон — раствор для инъекций в ампулах 30мг/мл 1мл	Внутривенно, внутримышечно	В
Глюкокортикостероид	дексаметазон- раствор для инъекций в ампулах 4мг/мл 1мл	Внутривенно, внутримышечно	В
Глюкокортикостероид	гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл	Внутривенно, внутримышечно	С
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные.	диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл; таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;	в/м; в/в	В
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	парацетамол, таблетки 200; 500 мг; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г	Перорально ректально	А
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС, Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты	0,9% раствор NaCl 100, 200, 250 и 400 мл	в/в (струйно, капельно)	А
Средства для энтерального и парентерального питания. Заменители плазмы и других компонентов плазмы.	5% раствор декстрозы, флаконы по 500 мл раствор декстрозы 40% — 20 мл;	в/в (струйно, капельно)	С
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты.	раствор декстрана – 200,0	в/в (струйно, капельно)	С
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты крови. Препараты плазмы и плазмозаменяющие препараты.	альбумин 10%; 20%- 100 мл	в/в (струйно, капельно)	В
Ангиопротективное, гемостатическое средство	Этамзилат- 12,5% — 2 мл (250 мг)	в/в (струйно, капельно), в/м	С
Адрено-, симпатомиметик (альфа-, бета), Гипертензивное средство	Эпинефрин 0,18 %- 1 мл	п/к, в/м, в/в (капельно)	В
Антикоагулянт прямого действия	Гепарин- 5000ЕД/мл 5мл	п/к, в/в (болюсно, капельно)	С
Альфа -адреномиметик	Норэпинефрин- 2мг- 4 мл	Внутривенно	В
Ингибитор фибринолиза. Гемостатическое, антипротеолитическое средство	Апротинин во флаконах10 000- 50 000 КИЕ/мл	Внутривенно	С
Осмотический диуретик	Маннитол- раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл	Внутривенно	С
Наркозное средство. Антигипоксант и антиоксидант. Седативное средство.	Натрия оксибутират- в ампулах 20% 5мл	Внутривенно	С
Анксиолитик. Средство, влияющее на нервно-мышечную передачу.	Диазепам- в ампулах 2мл – 10 мг	Внутривенно, внутримышечно	С
Диуретическое средство	Фуросемид- в ампулах 1% — 2мл	Внутривенно, внутримышечно	А
Кардиотоническое, гипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое средство	Допамин- в ампулах 5мг- 1мл	Внутривенно	В
Ферменты и антиферменты. Диуретик	Ацетазоламид- таблетки 250мг	внутрь	С
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты.	Кетопрофен — раствор для инъекций 100 мг/2 мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки 100 мг, 150 мг	Внутривенно, внутримышечно. внутрь	С
H2- антигистаминные средства.	Фамотидин 20 мг – 1 мл	Внутривенно, внутрь	С
Ингибиторы протонного насоса	пантопразол — флакон 40 мг	Внутривенно	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1,2,5,11]:
Выписка реконвалесцентов после менингококковой инфекции проводится:
1) при неинвазивной (локализованной) форме – после клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
2) при инвазивной (генерализованной) форме – после клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в два календарных дня.
• Лица, перенесшие менингококковую инфекцию в организации образования допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через пять дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
• менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;
•диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [1,2,7,8]:

стойкая нормальная температура тела;
купирование менингеального синдрома;
купирование симптомов ИТШ;
обратное развитие сыпи

Лабораторные индикаторы:

санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

Профилактические мероприятия [1,2,5,9,11]:

изоляция больных;
частое проветривание помещения, где находится больной;
влажная уборка в помещении;
все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией в течение 10 дней с момента изоляции последнего больного;
лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);
в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;
вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.
однократные лабораторные обследованияна менингококковую инфекцию (мазок из носоглотки) проводятся:
с диагностической целью:

больных с подозрением на менингококковую инфекцию при обращениив медицинскиеорганизации;
реконвалесцентов после перенесенной менингококковой инфекции;

с профилактической целью:

лиц, находившихся в контакте с больным менингококковой инфекции в инкубационный период. Лабораторное обследование контактных лиц в дошкольных организациях, организациях образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и домах ребенка проводятся не менее двух раз с интервалом в три – семь дней;
пациентов центров психического здоровья, при поступлении в стационар;
детей при оформлении в школы-интернаты, организации образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и дома ребенка;
получателей услуг при оформлении в медико-социальные учреждения (организация).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [3]

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации [1 – 3]:

по клиническим показаниям: инвазивные (генерализованные) формы;
по эпидемиологическим показаниям: неинвазивные (локализованные) формы

— острый назофарингит: госпитализации подлежат лица, проживающие в общежитиях, казармах, других закрытых учреждениях, лица из многодетных семей, сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
— менингококконосители: подлежат госпитализации в период эпидемиологического неблагополучия (по решению местных органов УЗ, ДООЗ).

Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ:

уровень комы £13 баллов по шкале Глазго;

признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);
прогрессирующая сердечно – сосудистая недостаточность (сложные нарушения ритма сердца, нестабильность гемодинамики)
инфекционно-токсический шок;
прогрессирующий геморрагический синдром;
признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром.

Лабораторные:

ацидоз (метаболический или респираторный);
гипоксемия;
прогрессирующая тромбоцитопения;
изменения коагулограммы (ДВС-синдром);
значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;
гипонатриемия, гипокалиемия.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. 1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. — член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин — СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. — Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. — Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. — 2004. — 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. — Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с. 11. Клинический протокол диагностики и лечения «Сепсис» (рекомендован Экспентным советом РГП на ПХВ «РЦРЗ» МЗСР РК от 30.09.2015 г., протокол №10 12. Приказ и.о. Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 27.03.2018г. №126 Об утверждении санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических, санитарно-профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». 13. [Guideline] Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis. 2017 Feb

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Кошерова Бахыт Нургалиевна– доктор медицинских наук, профессор, проректор НАО «Медицинский университет Караганды»;
Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
Ким Антонина Аркадьевна –кандидат медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Караганды»;
Утаганова Тамара Кустаевна – заместитель директора ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им. И. Жекеновой», врач высшей категории;
Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет», высшая врачебная категория;
Чурсин Вадим Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологииАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Показания к применению.

Лечебная диета №13 по Певзнеру рекомендуется людям с острыми инфекционными заболеваниями, пневмонией, острым бронхитом, гнойными заболеваниями лёгких. Кроме того, этот же рацион назначают пациентам после обширных операций, но не на желудочно-кишечном тракте. Соблюдение диеты №13 щадит органы пищеварения, эффективно выводит из организма микробы и токсины, а также стимулирует защитные силы.

Особенности питания.

Стол №13 – это диета со сниженной энергоценностью, за счёт жиров и углеводов, но вместе с тем с повышенным содержанием в пищи витаминов. Преимущественно пища в рационе этой диеты пюреобразная, паровая или варёная. Диета при острых инфекционных заболеваниях должна быть механически, химически и термически щадящей. Допустимая температура холодных блюд – не ниже 15 С, горячих – не выше 65 С. При кулинарной обработке продуктов рекомендуется использовать только варку в воде или на пару. Жаренье, тушение и запекание в духовке блюд запрещено. Режим питания рекомендован дробный, малыми порциями, при этом приём пищи должен быть не менее 6 раз в сутки.

Однако человеку с высокой температурой тела приём пищи нужно назначать в то время, когда у него температура снижается и появляется аппетит. Часто при высокой температуре больные ночью не спят, и нужно пользоваться часами такого бодрствования для организации их питания. Кроме того, при инфекционных заболеваниях есть несколько правил питания, которых нужно придерживаться. Во-первых, недопустимо, чтобы лихорадочный больной голодал. Он должен получать достаточное количество пищи, но маленькими порциями за один раз. А вот любое перекармливание противопоказано, даже если у больного человека есть аппетит. Во-вторых, по возможности врачи советуют исключить из рациона пищу, механически сильно раздражающую органы пищеварения. Одновременно нужно следить за работой выделительных органов. Если возникают запоры, то следует включать в рацион продукты, действующие послабляющим образом, например, сахар, мёд, соки сырых овощей, фруктов и ягод, а при поносах исключать молоко в чистом виде, холодные напитки и ограничить количество сахара. В-третьих, важно учитывать состояние нервной системы. В рацион вводят лишь незначительное количество питательных веществ, возбуждающих нервную систему, то есть крепкий чай, кофе, очень крепкий бульон. В некоторых случаях эти напитки и бульон исключают полностью.

Соблюдать диету №13 рекомендуют не более 2 недель.

Химический состав и энергетическая ценность.

Белки — 75-80 г (60-70% животные), жиры – 60-70 г (30% растительные), углеводы – 300-350 г. Жидкость необходимо принимать в больших количествах, до 2,5 л в день, именно это ускоряет выведение токсинов и облегчает самочувствие. Поваренную соль рекомендуют употреблять в пониженном количестве – около 6 г.

Калорийность диеты – 2200-2300 ккал.

Таблица продуктов
Разрешённые продукты	Запрещённые продукты
Хлеб и хлебные изделия
Пшеничный хлеб из муки высшего сорта, подсушенный или в виде сухарей.	Ржаной и любой свежий хлеб, сдоба.
Молоко и молочные продукты
Кисломолочные напитки, кефир, свежий творог, изделия из него, тёртый неострый сыр. Сметана разрешена только как добавление в блюда.	Цельное молоко и сливки, жирная сметана, жирные и острые сыры.
Супы
Некрепкие супы, обезжиренные мясные и рыбные бульоны с яичными хлопьями, кнелями, слизистые супы, суп-пюре из мяса, суп с разваренной крупой (рис, овсяная и манная крупы). Можно заправлять первые блюда вермишелью или добавлять овощи.	Острые и жирные бульоны, щи, борщи.
Мясо и мясные блюда
Мясо и птица нежирных сортов, приготовленные на пару, также суфле и пюре из отварного мяса, котлеты, фрикадели паровые.	Жирные сорта мяса и птицы, колбаса, копчёности, мясные консервы.
Рыба и рыбные блюда
Нежирные сорта рыбы в отварном и паровом виде, куском или рубленые.	Жирные сорта рыбы, копчёная и солёная рыба, рыбные консервы.
Крупы и макаронные изделия
Рис, гречневая, овсяная, манная крупы хорошо разваренные полужидкие, вязкие каши с добавлением бульона или молока.	Пшено, перловая и ячневая крупы, макароны.
Овощи
Картофель, морковь, свекла, тыква в виде пюре, суфле или паровых пудингов. Можно готовить отварные и тушёные овощи в качестве гарнира в виде рагу, овощной икры, пюре. Салаты из тёртой моркови, свежих огурцов и помидоров и других овощей (капусты, редиса) применяют только после выздоровления от острой пневмонии или бронхита, но не в разгар заболевания.	Цветная и белокочанная капуста, редька, бобовые (горох, фасоль в виде каш, в составе супов, рагу или других блюд).
Яйца и блюда из яиц
Яйца, сваренные всмятку, или белковый омлет.	Жареные яйца или яйца, сваренные вкрутую.
Жиры
Сливочное масло.	По возможности пищу готовят без использования растительного масла.
Ягоды и фрукты
Свежие фрукты и ягоды можно вводить в рацион только не не жёсткие, термически и механически обработанные, в форме пюре, муссов, а также приготовленные из них свежие соки. Перед употреблением их необходимо развести водой 1:1. Компоты, морсы, кисели, варенье, конфитюры и мармелад.	Плоды, богатые клетчаткой.
Сладости
Сахар, мёд, варенье, джем, мармелад.	Шоколад и шоколадные изделия.
Напитки
Некрепкий чай и кофе с лимоном или молоком, отвар шиповника.	Крепкий кофе, чай, алкогольные напитки.

Примерное меню диеты №13.

Первый завтрак: каша овсяная молочная, чай с лимоном.
Второй завтрак: паровой омлет, отвар из шиповника.
Обед: суп овощной протёртый на мясном бульоне (1/2 порции), биточки мясные паровые, каша рисовая (1/2 порции), компот.
Полдник: яблоко печёное.
Ужин: жареная рыба с картофелем, огурец, гречневая или ячневая каша с маслом, овощные запеканки, творожники, винегрет, фрукты, чёрный хлеб с маслом, салат, кефир, некрепкий чай с сахаром, варенье.
На ночь: кефир или другие кисломолочные напитки.

Медицинская диета назначается только лечащим врачом, который полностью владеет информацией об истории болезни конкретного пациента.

Источник

Менингококковая инфекция

Какова общая характеристика заболевания?

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком и протекающее с различными клиническими проявлениями: от легких форм в виде назофарингита до тяжелых в виде менингита и сепсиса.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — больной человек и носитель менингококка.

Каков механизм передачи заболевания?

Механизм передачи — воздушно-капельный.

Какие основные формы заболевания выделяют в клинической практике?

Выделяют 3 основные формы заболевания: острый назофарингит; менингококковый менингит, менингококцемия — менингококковый сепсис. Для острого назофарингита характерны умеренное повышение температуры на 1-3 дня, головная боль, гиперемия слизистой оболочки глотки, першение и боль в горле, заложенность носа.

При менингите отмечаются острое начало, высокая лихорадка, сильная головная боль, рвота и быстрое появление менингеальных симптомов.

Менингококцемии свойственны внезапное начало, высокая температура и появление геморрагической сыпи в виде неправильной формы звездочек, в центре крупных элементов сыпи могут развиваться некрозы; возможны обширные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Без соответствующего лечения больные менингококкемией погибают на 1-2-е сутки заболевания.

Больные менингококковым менингитом и менингококцемией (а также при подозрении на эти заболевания) подлежат немедленной госпитализации в специализированные отделения.

Как осуществляется уход за больными при генерализованнной менингококковой инфекции?

Больные генерализованными формами менингококковой инфекции нуждаются в постоянном внимании медицинской сестры. При менингококкемии нарушается питание кожи, у больных могут быстро образовываться пролежни. Таким больным медицинская сестра должна ежедневно проводить обтирания тела теплой водой с добавлением спирта. При наличии покраснения кожи ее протирают камфорным спиртом. В случае образования на коже участков некроза на них накладывается стерильная сухая повязка. Больным следует чаще менять белье, на постельном белье не должно быть складок. Нужно чаще менять положение больного в постели. Важен также хороший уход за полостью рта: язык, зубы, десны несколько раз в день протираются ватным тампоном, смоченным слабым дезинфицирующим раствором (например, 1 чайная ложка 2 % раствора гидрокарбоната натрия на стакан воды).

У тяжелых больных менингококковой инфекцией развиваются повышенная чувствительность к свету, гиперестезия кожи, поэтому соблюдение охранительного режима в помещениях, где находятся такие больные, особенно важно. Медицинская сестра должна следить за мочеиспусканием, измерять количество мочи у больного, так как при этом заболевании нередко наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания.

Какие осложнения возможны при менингококковой инфекции?

У больных менингококковой инфекцией возможны следующие осложнения: парезы и параличи, различные кровотечения, резкое падение артериального давления. При обнаружении подобных симптомов медицинская сестра должна вызвать к больному врача.

Ухаживая за больными, медицинская сестра должна выявлять начальные признаки и таких грозных осложнений менингококковой инфекции, как инфекционно-токсический шок и острый отек головного мозга.

Каковы начальные признаки инфекционно-токсического шока?

Начальными признаками инфекционно-токсического шока являются: возбуждение, бледность кожи, цианоз губ и ногтей, учащение пульса и снижение артериального давления. В последующем появляются заторможенность, спутанность сознания, нарастает цианоз, сыпь с некрозами, кровоизлияние в слизистые оболочки, снижение диуреза, продолжает учащаться пульс и снижаться артериальное давление.

Каковы начальные признаки острого отека головного мозга?

Начальные признаки острого отека головного мозга: сильная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, потеря сознания, судороги, гиперемия лица, сужение зрачков, часто повышается артериальное давление, пульс урежается, дыхание аритмичное. При появлении указанных признаков медицинская сестра должна немедленно вызвать врача для решения вопроса о переводе больного в палату интенсивной терапии с целью проведения специального лечения.

Как осуществляется противоэпидемический режим при уходе за больными?

При уходе за больными менингококковой инфекцией медицинский персонал или ухаживающие родственники больного пользуются маской-респиратором.

Каковы режим, диетотерапия и лечение?

В период клинических проявлений больному назначается постельный режим. В период выраженных клинических проявлений: заболевания больным назначается лечебная диета № 2, в период выздоровления переходят на диету № 15. Одним из важнейших методов этиотропного лечения генерализованных форм менингококковой инфекции является назначение массивных доз бензилпенициллина.

В каких случаях больные переводятся в отделение или палату интенсивной терапии?

При развитии инфекционно-токсического шока, острого отека головного мозга предусматривается перевод больного в палату интенсивной терапии для проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Какой материал используется для лабораторного подтверждения диагноза и как производится его забор?

Для подтверждения диагноза основным лабораторным методом является бактериологический. При подозрении на менингит для бактериологического исследования используют спинномозговую жидкость, которую необходимо как можно быстрее после поясничной пункции доставить в лабораторию, не допуская охлаждения, так как менингококки неустойчивы во внешней среде.

При всех формах менингококковой инфекции с диагностической целью делается посев носоглоточной слизи. Материал берется стерильным тампоном, и немедленно производится посев на сывороточный агар и среду с ристомицином (доставка в лабораторию незасеянных тампонов не допускается). При подозрении на менингококцемию (сепсис) делают посев крови (5-10 мл), взятой из вены, во флакон с 50 мл 0,1 % полужидкого агара.

Используются микроскопическое и биохимическое исследования, для чего полученную при поясничной пункции спинномозговую жидкость посылают в лабораторию с соответствующим направлением.

Источник

Список сокращений

АБТ – Антибактериальная терапия

АГ – Антиген

АД – Артериальное давление

АСВП – Акустические стволовые вызванные потенциалы

БГМ – Бактериальные гнойные менингиты

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВСК – Время свертывания крови

ВЧГ – Внутричерепная гипертензия

ГМИ – Генерализованная менингококковая инфекция

ДВС-с-м – Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДН – Дыхательная недостаточность

ДК – Длительность кровотечения

ИТ – Инфузионная терапия

КТ – Компьютерная томография

МКБ-10 – Международная классификация болезней травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МИ – Менингококковая инфекция

ММ – Менингококковый менингит

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НСГ – Нейросонография

ОГМ – Отек головного мозга

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОК ПМУ – Отраслевой классификатор

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ОРПН – Органы Роспотребнадзора

ОССН – Острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОЦК – Объем циркулирующей крови

ПКТ – Прокальцетонин

ПМУ – Простая медицинская услуга

ПЦР – Полимеразная цепная реакция

РЛА – Реакция агглютинации латекса

СРБ – С –реактивный белок

СДВ – Субдуральный выпот

СНСАДГ – Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

СНТ – Сенсоневральная тугоухость

СПОН – Синдром полиорганной недостаточности

ССВР – Синдром системной воспалительной реакции

СШ – Септический шок

ТКДГ – Транскраниальная допплерография

ЧД – Частота дыхания

ШИ – Шоковый индекс

ЧСС – Частота сердечных сокращений

ФЗ – Федеральный закон

ФП – Физиологическая потребность

ЦНС – Центральная нервная система

ЦС – Цефалоспорины

ЭКГ – Электрокардиограмма

ЭЭГ – Электроэнцефалограмма

PELOD — PediatricLogisticOrganDysfunction (логистическая система оценки органной дисфункции в педиатрии)

SOFA – SequentialOrganFailureAssessment (динамическая оценка органной недостаточности)

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма– совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания– присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание– заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент– физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом– любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром– состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние– изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание– заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния– критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток– составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Менингококковая инфекция –– антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже — с поражением других органов и систем.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология. Возбудители менингококковой инфекции (МИ) — менингококки (Neisseriameningitidis), грам-отрицательные бактерии, относящиеся к диплококкам, принадлежат семейству Neisseriaceae, роду Neisseria и являются строгими аэробами. В соответствии с особенностями строения полисахаридной капсулы менингококки подразделяют на серогруппы: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29-Е, K, H, L, I. Особое эпидемиологическое значение имеют менингококки серогрупп A, B, C, способные вызывать эпидемии. Другие серогруппы могут вызывать заболевания, но чаще выделяются из носоглотки носителей.

Патогенез. Входные ворота для менингококка – слизистые оболочки носо- и ротоглотки.

Менингококк попадает на слизистую носоглотки капельным путем (назофарингеальная стадия), где происходит его размножение. Благодаря наличию местного гуморального иммунитета происходит быстрая гибель возбудителя без развития каких-либо клинических проявлений; в ряде случаев менингококк может вегетировать, не причиняя вреда хозяину, формируя менингококконосительство.

В 10-15% случаев при снижении резистентности организма, дефиците секреторного Ig А внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки, вызывая развитие менингококкового назофарингита.

Менингококк может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развитием клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефалита. Не исключается возможность проникновения возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально, однако это происходит в случае дефекта костей черепа или черепно-мозговой травмы.

Генерализация процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. Ведущую роль в патогенезе тяжелых форм менингококковой инфекции играет системная воспалительная реакция организма, развивающаяся в ответ на бактериемию и токсинемию.

В результате возникают гемодинамические нарушения, вплоть до развития септического шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и глубоких метаболических расстройств, приводящих к тяжелому, нередко необратимому, поражению жизненно важных органов. Воспаление в мозговых оболочках при преодолении менингококком гематоэнцефалического барьера, эндотоксенемия, гемодинамические и метаболические нарушения приводят к росту внутричерепного давления, возникновению отека головного мозга, при нарастании которого, возможно развитие дислокации церебральных структур с летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров [1,2,3,4,5,6].

1.3 Эпидемиология

Источник заболевания: менингококконосители, больные назофарингитом и генерализованными формами инфекции.
Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой.
Входные ворота: слизистая верхних дыхательных путей.
Инкубационный период составляет 2-10 дней (чаще 2-3 дня).

МИ присуща периодичность с интервалом между отдельными подъемами в 8-10 лет, определенная сезонность с пиком в зимне-весенний период (как правило, совпадает с эпидемическим подъемом ОРВИ, гриппа).

Структура заболеваемости:

уровень общей заболеваемости в РФ в 2012 и 2013 гг. — 0,99 и 0,79 на 100 000 населения соответственно).
уровень заболеваемости среди детей в возрасте до 14 лет — 4,66-4,43 на 100 тыс. детского населения.

Менингококконосительство – 40-43%, во время эпидемий – 70-100%.

Менингококковый назофарингит – 3-5%.

Менингококцемия – 36-43%.

Менингит – 10-25%.

Смешанная форма – 47-55%.

[5,6]

1.4 Кодирование менингококковой инфекции по МКБ-10

А39.0 – Менингококковый менингит (G01);

А39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

А39.2 – Острая менингококкемия;

А39.3 – Хроническая менингококкемия;

А39.4 – Менингококкемиянеуточненная (менингококковая бактериемия);

А39.5 – Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит – У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);

А39.8 – Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь);

Z22.3 – Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

1.5 Классификация

Менингококковая инфекция представлена разнообразными клиническими формами – от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых – молниеносные, крайне тяжелые, часто приводящие к летальному исходу в течение нескольких часов [1,3].

Клиническая классификация менингококковой инфекции.

В Российской Федерации в настоящее время принята классификация менингококковой инфекции В. И. Покровского, по которой выделяются локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции.

1.Локализованные формы:
а) менингококконосительство;
б) острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:
а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
б) менингит;
в) менингоэнцефалит;
г) смешанная (менингит и менингококкемия).

3. Редкие формы:
а) менингококковый эндокардит;
б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;
в) менингококковая пневмония;
г) менингококковый иридоциклит.

Комментарий: в большинстве зарубежных стран детальные клинические классификации МИ не используются; выделяют неинвазивные, соответвтующие по классификации В.И.Покровского локализованным и инвазивные (соответствующие, генерализованным) формы.

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике.

Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания;
отказ от лечения.

2.1 Жалобы и анамнез.

МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов

(Приложение Г2). Угрозу представляют генерализованные формы, в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений (Приложение Г3-Г6, Г9).

Для своевременного выявления детей, угрожаемых по развитию ГМИ рекомендовано при сборе анамнеза уточнение факта возможного контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: уточняются возможные контакты в семье, в ближнем окружении заболевшего, факты пребывания либо тесный контакт с лицами, посещавшими регионы в регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия).[2,4,13].

Рекомендовано акцентировать внимание на жалобах, свидетельствующих о высоком риске развития ГМИ, к которым относятся:
стойкая фебрильная лихорадка;
головная боль,
светобоязнь,
гиперестезия,
рвота (обильное срыгивание у детей до 1 года),
головокружение,
учащенное дыхание,
учащенное сердцебиение,
сонливость,
немотивированное возбуждение
отказ от еды
снижение потребления жидкости (более 50% от обычного потребления в течение 24 часов – для детей до 1 года),
монотонный/пронзительный крик (для детей до года),
изменение окраски и температуры кожных покровов,
боль в ногах,
сыпь,
снижение диуреза

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарий: для ГМИ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,5-40^оС и выше); часто отмечается 2-х горбый характер температурный кривой – на первый подъем температуры отмечается кратковременный эффект на применяемые антипирретики, при повторном подъеме ( через 2-6 часов) — введение жаропонижающих средств эффекта не оказывает. Подобный характер температурной кривой наблюдается не только при ГМИ, но и при других тяжелых инфекциях протекающих с синдромом сепсиса, при вирусных и бактериальных нейроинфекциях (энцефалит, менингит) [2,5,11].

Наличие гиперестезии у детей раннего возраста м.б.заподозрено при т.н.симптоме «материнских рук»: при жалобах матери на то, что ребенок начинает резко беспокоится при попытках взять его на руки.

В структуре общеинфекционного синдрома часто отмечаются жалобы на диффузные и локальные мышечные и суставные боли, однако именно жалобы на интенсивные боли в ногах и в животе (при отсутсвии проявлений кишечной инфекции и наличия хирургической патологии) относятся к симптомам т.н. «красных флагов» при клинической диагностике сепсиса, м.б. признаками развивающегося септического шока.[2,7,13,14]

При наличии сыпи рекомендовано уточнять время появления первых элементов, их характер, локализацию, динамику изменений. Патогномоничным для ГМИ является наличие геморрагической сыпи, однако, в большинстве случаев, появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (т.н.rash-сыпь), элементы которой могут располагаться на различных участках тела и часто расцениваются как аллергические проявления. Появление распространенной геморрагической сыпи без предшествующей rash-сыпи через несколько часов от дебюта заболевания, как правило, свидетельствуют о крайней степени тяжести заболевания.[2,5,9]

Необходимо уточнять особенности диуреза: время последнего мочеиспускания (у младенцев – последняя смена памперсов). Снижение /отсутствие диуреза (более 6 часов у детей 1-го года жизни, более 8 часов у пациентов старше года) могут быть признаками развития септического шока.[2,5,9,14].

2.2 Физикальное обследование

При объективном физикальном обследовании рекомендовано активно выявление признаков ГМИ и сопутствующих осложнений. Наличие ГМИ должно предполагаться при выявлении:
геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании,
гипер-/гипотермии,
увеличения времени капиллярного наполнения >2 секунд,
изменения цвета кожных покровов (мраморность, акроцианоз, диффузный цианоз),
гипотермии дистальных отделов конечностей,
изменения уровня сознания,
менингеальных симптомов,
гиперестезии,
тахипноэ/диспноэ,
тахикардии,
снижения АД,
снижения диуреза,
повышении шокового индекса Альговера (норма: ЧСС/АД _{систолич.}= 0,54)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарий: в дебюте ГМИ может наблюдаться возбуждение, с последующим угнетением от сомноленции до глубокой комы. Степень нарушения сознания оценивается по шкале ком Глазго, где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее – запредельной коме (Приложение Г10).

Определенную помощь в оценке тяжести состояния пациента представляет наличие/отсутствие клинических признаков системной воспалительной реакции (ССВР) с определением уровня артериального давления, частоты и качеством пульса, дыхания. выявление 2-х и более признаков ССВР ассоциировано с высоким риском наличия тяжелой бактериальной (не только менингококковой) инфекции. Пороговые диагностические значения ССВР в зависимости от возраста представлены в Приложении Г4. [2,5,11,15].

Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГМИ в случаях развития дислокационного синдрома на фоне ОГМ либо в терминальной стадии заболевания, осложненного рефрактерным септическим шоком.

Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное — от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела.Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней; реже — на лицевеках и склерах, и обычно при тяжелых формах болезни. Розеолезные и розеолезно-папулезные элементы предшествующей rach-сыпи (наблюдающиеся в 50-80% случаев ГМИ) быстро исчезают, не оставляя никаких следов в течение 1-2 суток с момента появления. Признаками нарушения микроциркуляции является бледность, синюшность, мраморный рисунок кожных покровов, гипотермия дистальных отделов конечностей.[2,9,14,15]

В первые часы от начала заболевания менингеальные симптомы могут быть отрицательные даже при смешанных формах и изолированном ММ, максимальная выраженность менингиальных симптомов отмечается на 2-3 сутки. Для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативными симптомами являются – стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц.[2,8,9,11].

2.3 Лабораторная диагностика

Всем больным с подозрением на МИ рекомендуется провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: выявление в лейкоцитарной формуле лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за возрастные референсные значения согласно таблице (Приложение Г4 ), может указывать на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ.

Всем больным с подозрением на ГМИ рекомендуется исследование общего анализа мочи; биохимических показателей крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий), билирубина, общий белок, показателей КЩС, уровня лактата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: изменение биохимических показателей крови и мочи позволяет диагностировать конкретную органную дисфункцию, оценивать степень поражения и эффективность проводимой терапии. [2,5,6,7,8,9,16]

Рекомендовано определение СРБ и уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с подозрением на ГМИ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Комментарии: выявление в крови повышения С-реактивного белка>2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина >2 нг/мл указывает на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ. Оценка показателей в динамике позволяет оценивать эффективность проводимой антибактериальной терапии.[2,5,6,7,8]

Рекомендовано исследование показателей гемостаза всем пациентам с подозрением на ГМИ с определением длительности кровотечения, время свертываемости крови, коагулограммы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для диагностики ДВС-синдрома. Параметры гемостаза меняются соответственно стадиям ДВС-синдрома, исследование системы гемостаза необходимо для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции.[2,5,8,10]

Этиологическая диагностика.

Вне зависимости от формы заболевания, всем пациентом с подозрением на МИ рекомендовано бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарий: высев менингококка со слизистых носоглотки позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N.meningitidis. Для генерализованных форм ГМИ, при отсутствии обнаружения N.meningitidis в стерильных жидкостях (кровь/ликвор/синовиальная жидкость) не может являться основанием для установления этиологического диагноза, однако является важным фактором для выбора АБТ, которая должна способствовать как лечению системного заболевания, так и эрадикации менингококка со слизистых носоглотки.

Всем больным с подозрением на ГМИ рекомендовано бактериологическое исследование (посев) крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1+).

Комментарии: выделение и идентификация культуры менингококка из стерильных сред организма (кровь, цереброспинальная жидкость) служит «золотым стандартом» для этиологической верификации заболевания. Забор образцов крови должен осуществляться максимально быстро от момента поступления пациента в стационар, до начала АБТ. Исследование крови особенно важно в ситуациях, когда есть противопоказания к проведению ЦСП. Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания, особенно при начале антибактериальной терапии на догоспитальном этапе. [1,2,11].

Рекомендовано клиническое исследование цереброспинальной жидкости всем пациентам с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: проведение церебро-спинальной пункции возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение Г11). Учитывая отсутствие специфических менингеальных проявлений у детей раннего возраста, ЦСП показана всем пациентам первого года жизни с ГМИ. Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ (цвет, прозрачность), исследуется плеоцитоз с определением клеточного состава, биохимические показатели уровней белка, глюкозы, натрия, хлоридов). Для ММ характерно наличие нейтрофильного плеоцитоза повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы. В первые часы заболевания и при проведении СМП на поздних сроках плеоцитоз м.б. смешанный, снижение уровня глюкозы при повышении лактата свидетельствует в пользу бактериальной природы мененита при проведении дифференциальной диагностики и вирусными нейроинфекциями. [2,5,8,10]

Всем больным с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ рекомендовано бактериологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1+).

Комментарии: исследование ЦСЖ возможно только при отсутствии противопоказаний (ПриложениеГ11) Выделение из крови и ЦСЖ иных возбудителей культуральным методом помогает проводить дифференциальный диагноз, верифицировать этиологию заболевания и корректировать противомикробную терапию[1,2,11].

Рекомендовано проведение микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Грамму пациентам с подозрением на ГМИ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: обнаружение характерных Грамм-отрицательных диплококков в мазке служит ориентировочной оценкой и может быть основанием для начала специфической терапии, однако на основании только микроскопии диагноз МИ не правомочен.

Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: используемые на практике тест-системы для РАЛ в диагностике бактериальных нейроинфекций позволяют выявлять антигены менингококков А, B,C,Y/W135, пневмококков, гемофильной палочки. Обнаружение АГ бактериальных возбудителей в стерильных жидкостях при наличии клинической картины ГМИ либо БГМ позволяет с большой долей вероятности верифицировать этиологию заболевания. Возможны ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты, поэтому, помимо РАЛ необходимо учитывать результаты культуральных и молекулярных методов. В случаях расхождения данных РАЛ с результатами ПЦР либо посевов, для верификации этиологического диагноза предпочтение отдается последним.[1,2,11].

Рекомендуется проведение молекулярных методов исследования для идентификации возбудителя ГМИ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: амплификация нуклеиновых кислот возбудителей бактериальных нейроинфекцией осуществляется путем использования метода полимеразной цепной реакции. Выявление фрагментов ДНК менингококка методом ПЦР в стерильных жидкостях (кровь, цереброспинальная, синовиальная жидкость) достаточны для усановления этиологии заболевания. Используемые на практике коммерческие тест-системы позволяют одновременно проводить исследованиена наличие пневмококковий, гемофильной и менингококковой инфекций, чтопозволяет проведению дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, и выбрать оптимальную антибактериальную терапию.[1,2,11].

Критерии лабораторного подтверждения диагноза.

Достоверным диагнозом МИ рекомендовано считать случаи типичных клинических проявлений локализованной либо генерализованной формы МИ в сочетании с выделением культуры менингококка при бактериологическом посеве из стерильных жидкостей (крови, ликвора, синовиальной жидкости), либо при обнаружении ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) менингококка в крови или ЦСЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарий: высев менингококка из носоглоточной слизи учитывается для диагностики локализованных форм МИ (носительство, назофарингит), но не является основанием для этиологического подтверждения диагноза ГМИ при отрицательных результатах посевов, РАЛ , ПЦР ЦСЖ и крови.[1,2,11].

Вероятным диагнозом ГМИ рекомендовано считать случаи заболевания с характерными для ГМИ клинико-лабораторными проявлениями при отрицательных результатах бактериологического обследования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: При отрицательных результатах этиологического обследования, диагноз менингококкемии или смешанной формы ГМИ может быть установлен клинически при наличии характерных клинико-лабораторных проявлений (острое начало, проявления ССВР, геморрагическая сыпь, воспалительные изменения в гемограммах, повышение уровня СРБ и ПКТ> 2 нг/мл)[1,2,11].

Рекомендовано учитывать, что достоверный диагноз менингококкового менингита м.б. установлен только по результатам СМП: при выявлении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного, в зависимости от сроков проведения СМП) в сочетании с выделением культуры и/или ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев, ПЦР), встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

[1,2,5,9,11].

Рекомендовано учитывать, что лейкопения в дебюте заболевания является неблагоприятным прогностическим признаком.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: исходная лейкопения свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния[1,2,10,14,18].

рекомендует учитывать, что признаками неблагоприятного течения ММ является наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение уровня лактата и белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза крови менее — 0,4). [2,5].

2.4 Инструментальная диагностика

Методы инструментальной диагностики позволяют объективизировать тяжесть состояния больного с ГМИ, выявлять специфические и неспецифические осложнения.

Рекомендовано проведение электрокардиографии и эхокардиографии всем пациентам с ГМИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Оценка параметров ЭКГ и ЭхоКГ позволяет выявить признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГМИ. Кроме того, показатели сократительной способности миокарда и сердечного выброса учитываются при оценке степени выраженности СШ и используются для коррекции проводимой терапии. [1,2,9].

Рекомендовано проведение рентгенограммы органов грудной клетки всем пациентам с ГМИ, требующим обеспечения центрального сосудистого доступа, проведения продленной ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Используется при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями легких (пневмония), а так же для контроля постановки центрального сосудистого катетера.

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования головного мозга всем пациентам с подозрением на БГМ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужение ликворных пространств), признаков смещения структур головного мозга, наличие косвенных признаков бактериального менингита, выявление интракраниальных осложнений бактериального менингита; наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке.[2,5,11].

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости у пациентов с ГМИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: используется для оценки состояния внутренних органов, наличия жидкости в брюшной полости.

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования забрюшинного пространства (почек, надпочечников) у пациентов с ГМИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: используется для оценки состояния органов забрюшинного пространства, почек при развитии ОПН на фоне СШ, выявления кровоизлияний в надпочечники.

Рекомендовано проведение допплерографического исследование сосудов головного мозга и конечностей у пациентов с ГМИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: позволяет оценить нарушения церебрального кровотока на фоне отека головного мозга, оценить нарушения кровотока по периферическим сосудам вследствие падения АД при CШ и ДВС-синдроме.

Рекомендуется проведение офтальмоскопии при подозрении на БГМ .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: визуально-инструментальное исследование глазного дна при офтальмоскопии позволяет выявить косвенные признаки ОГМ. Данные офтальмоскопии должны учитываться при определении показаний/противопоказаний к проведению спинномозговой пункции.

Рекомендовано проведение электроэнцефалографии у пациентов с клиникой ОГМ при судорожном синдроме.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: по оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозгаможно косвенно оценить признаки отека головного мозга; локальные изменения биоэлектрической активности указывают на очаговые нарушения в головном мозге как проявление энцефалита, локальной ишемии/гипоксии ткани мозга; оценка наличия эпилептиформной активности в сочетании с клинически манифестирующими судорожными приступами позволяет назначать или корректировать противосудорожную терапию.[2,11].

Рекомендовано проведение исследования акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) у пациентов с ММ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: исследование проводимости по структурам слухового анализатора позволяет выявить на ранних сроках повреждение слухового анализатора, которое может развиться на фоне ГМИ и ММ, а так же оценить состояние стволовых структур головного мозга.[2,11].

Рекомендовано проведение электронейромиограммы у пациентов с ГМИ, длительно находящихся на ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: у пациентов с тяжелым течением ГМИ, длительно (более 5 суток) находившихся на ИВЛ, для диагностики полинейропатии критических состояний[2, 5, 11].

Рекомендовано проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: при наличии очаговой неврологической симптоматики данные методы позволяют оценить структуру различных интракраниальных структур, выявить зоны поражения вещества мозга, оценить их размер и расположение, выявить развитие интракраниальных осложнений ММ.[2,11,13,17].

2.5 Иная диагностика

Дифференциальная диагностика.

При наличии экзантемы рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями для которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи.(Приложение Г14)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

При наличии плеоцитоза в ЦСЖ рекомендовано проводить дифференциальный диагноз с менингитами иной этиологии и неинфекционными заболеваниями, протекающими изменением ЦСЖ (Приложение Г15) .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

3. Лечение

Общие подходы к лечению менингококковой инфекции.

Выбор условий оказания медицинской помощи (амбулаторно/стационарно), методы и объем терапии МИ определяются клинической формой заболевания, степенью тяжести, наличием осложнений, указанием на аллергию к лекарственным препаратам в анамнезе.

Показаниями к госпитализации при МИ являются:

— подозрение на генерализованную форму МИ;

— необходимость изоляции пациента с локализованной формой по эпидемиологическим показаниям.

В амбулаторных условиях рекомендовано лечение больных с локализованными формами МИ (менингококковый назофарингит, носительство менингококка).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарий: лечение локализованных форм МИ предусматривает применение:

антибактериальной терапии,
симптоматических средств,
методов физиотерапии.

Противопоказанием к амбулаторному лечению является необходимость изоляции пациента по эпидемиологическим показаниям(при наличии в квартире детей дошкольного возраста, для воспитанников домов ребенка, психо-неврологических интернатов и пр.).

При подозрении на ГМИ рекомендована экстренная госпитализация пациента в стационар, где может быть оказана специализированная помощь.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3). Комментарии: учитывая высокий риск быстрого возникновения жизнеугрожающих состояний при ГМИ, госпитализация должна осуществляться в ОРИТ (или палаты интенсивной терапии) для интенсивного наблюдения и осуществления неотложных/реанимационных мероприятий до стабилизации состояния.

Принципы лечения генерализованных форм менингококковой инфекции предусматривают:

антибактериальную терапию;
инфузионную терапию (поддержание адекватного ОЦК и КЩС);
предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем;
предупреждение распространения инфекции.

При развитии септического шока на ранних этапах основными направлениями медикаментозной терапии являются:

стабилизация гемодинамики;
борьба с гипоксией;
антибактериальная терапия;
нормализация КЩС.

При менингите терапия включает:

антибактериальную терапию;
инфузионную терапию (поддержание адекватного ОЦК, КЩС);
мероприятия направленные на купирование внутричерепной гипертензии;
применение глюкокортикоидов;
лечение интра- и экстракраниальных осложнений;
купирование судорог;
гипертермии.

При отсутствии прогрессирования симптоматики, нарастания геморрагической сыпи, ВЧГ, при стабильной гемодинамике и отсутствие нарушения гемостаза – больной м.б. переведен в профильное (инфекционное) отделение.[1,2,5,8,11,17,18].

Экстренная интубация с переводом больного на ИВЛ рекомендована при наличии признаков рефрактерного СШ и/или церебральной недостаточности (менее 9 баллов по шкале ком Глазго), при некупируемом судорожном статусе.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: при необходимости проведения агрессивной жидкостной терапии перевод на ИВЛ обусловлен угрозой развития отека легких, при признаках церебральных нарушений в целях церебропротекции. как метод, способствующий купированию ВЧГ.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1.Медикаментозное лечение.

Средства этиотропной терапии при лечении локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка).

Рекомендовано в качестве этиотропных препаратов при лечении локализованных форм МИ в использование антибиотиков группы ?-лактамов

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3)

Комментарии: применяется ампициллин** (внутрь — дети до 12 лет — в возрастной дозировке согласно инструкции; старше 12 лет и взрослые по 250 мг– каждые 8 часов – 3 суток при носительстве ; 5 суток – при назофарингите); цефтриаксон в/м 1 раз в сутки – дети 125 мг, взрослые – 250 мг – однократно при носительстве, 3 суток при назофарингите (применение цефтриаксона предпочтительнее у беременных и кормящих женщин и в случаях, когда по каким-либо причинам не возможен пероральный прием препаратов)[5,13,15,19].

Рекомендовано в качестве этиотропных препаратов при лечении локализованных форм МИ использование Рифампицина **

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2+)

Комментарии: при носительстве 2 суток, при назофарингите – 4 суток в дозе: взрослым – 600 мг через каждые 12 часов.

Детям от 12 мес. – 10 мг/кг веса через 12 часов; детям до года – 5 мг/кг через 12 час.

При приеме рифампицина возможно прокрашивание биологических жидкостей (моча, слезы, слюна) в ярко-оранжевый цвет.

Не показан к приему у беременных, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, повышенной чувствительности к продукту.[9,,15,19.]

Рекомендовано в качестве этиотропных препаратов при лечении локализованных форм МИ использование Азитромицина **

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств–3)

Комментарии: взрослым внутрь — 0.25-1 г 1 раз/сут; детям — 5- мг/кг 1 раз/сут. Продолжительность приема 3 суток.[2,5,13,15,19.]

Этиотропная терапия при лечении генерализованных форм МИ.

При проведении этиотропной терапии ГМИ рекомендовано использовать только парентеральный путь введения препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2+)

Комментарии: при ГМИ, протекающий без СШ допустимо внутримышечное введение препаратов; при развитии СШ – только внутривенное(внутрикостное) введение, т.к. в условиях тканевой гипоперфузии внутримышечное введение препаратов не позволяет достичь системных эффектов проводимой терапии.[1,2,7,9,13,14]

Рекомендовано использовать максимальные (для возраста) дозы антибиотиков с учетом из проницаемости через гематоэнцефалический барьер.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2+)

Комментарии: системное назначение высоких доз антибиотиков необходимо для обеспечения их терапевтических концентраций в интратекальном пространстве [2,7,9,13,14].

Введение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе рекомендовано только в случаях, веских подозрений на менингококковую инфекцию (наличие соответствующей клиники в сочетании с геморрагической сыпью), при обеспечении сосудистого доступа.

Уровень убедительности рекомендацийC (уровень достоверности доказательств–3)

Комментарий: АБП должны вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии, учитывая высокий риск развития гемодинамических нарушений (вплоть до СШ) в ответ на резкое повышение уровня эндотоксина при распаде менингококков под воздействием бактерицидных антибиотиков[2,8,9,13,14,25].

При отсутствии геморрагической сыпи, в случаях, предполагаемого БГМ, введение антибактериальных препаратов рекомендуется только при невозможности быстрой (до 90 мин) госпитализации пациента. При возможности быстрой транспортировки пациента в стационар, до начала эмпирической терапии, целесообразно провести забор материала для бактериологического исследования(кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки).[2,8,9,13,14]

В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рабочая группа рекомендует использование антибиотиков группы ?-лактамов:
- бензилпенициллина,
- ампициллина

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1)

Комментарий: менингококк сохраняет высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, однако существуют данные о наличии штаммов, с промежуточной устойчивостью к пенициллинам. На практике, в настоящее время пенициллин редко используется в качестве препарата эмпирической терапии ГМИ, учитывая, что схожая клиника может наблюдаться и при тяжелых бактериальных инфекций иной этиологии (гемофильной, пневмококковой и пр.).[2,8,9,13,14]

В качестве этиотропных препаратов для лечения ГМИ рекомендовано применение цефалосполинов III поколения:
цефотаксима,
цефтриаксона.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1)

Комментарии: в настоящее время цефалоспорины III поколения являются препаратами первого выбора и стартовой эмпирической терапии для ГМИ и бактериальных гнойных менингитов у взрослых и детей старше 1 мес.[2,8,9,13,14]

В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рекомендовано использование меропенема**

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2+)

Коментарий: меропенем не является препаратом первой линии при ГМИ, назначается в случаях развития вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ (с учетом чувствительности, выделенных возбудителей; препарат выбора для эмпирического назначения при выраженной нейтропении). Следует учитывать, что меропенем снижает концентрацию вальпроатов в крови, что может приводить к рецидиву судорог у пациентов, получающих базовую терапию препаратами вальпроевой кислоты. [2,8,14].

В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рабочая группа рекомендует использование хлорамфеникола**.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1+)

Комментарий: препарат назначается только в случаях документированных тяжелых аллергических реакций на ?-лактамы. Противопоказан у детей раннего возраста, при лейкопении. У недоношенных и детей первого месяца жизни может развиваться кардиоваскулярный синдром «серый синдром» (кардиоваскулярный синдром:голубовато-серый цвет кожи, пониженная температура тела, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, сердечно-сосудистая недостаточность (летальность достигает 40%). Обладает выраженной гематотоксичностью.[2,8,9,13,14]

Средства патогенетической терапии.

В качестве патогенетической терапии рекомендовано применение внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ), обогащенных IgM.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств–3)

Комментарии: назначается с целью иммунокоррекции, учитывая значение в патогенезе развития вторичного иммунодефицита. Особенно показано при наличии в дебюте заболевания лейкопении. Применение ВВИГов, обогащенных IgM у детей с сепсисом и СШ уменьшает число осложнений. [2,18].

Средства симптоматической терапии.

В качестве симптоматической терапии рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — парацетамола**, ибупрофена** в возрастных дозировках.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3)

Комментарии: НПВС используются при лихорадке выше 38,5^оС, при наличие болевого синдрома. [2,5,11].

При наличие судорожного синдрома рекомендовано применение антиэпилептических препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1+)

Комментарии: стартовая терапия с догоспитального этапа проводится с использованием бенздиазепинов (диазепам**), на госпитальном этапе в зависимости от длительности и характера приступов используют вальпроаты, препараты ?-аминомасляной кислоты, барбитураты.[2,5,11] (Приложение Г9; Г13).

Для поддержания/восполнения адекватного объема циркулирующей крови, КЩР, коррекции метаболических нарушений рекомендовано проведение инфузионной терапии с включением изонических глюкозо-солевых и коллоидных растворов.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств–3)

Комментарии: инфузионная терапия проводится больным с ГМИ; объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей лабораторного ( КОС, уровень глюкозы)и функционального обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, ЦВД) мониторирования. В составе инфузионной терапии используют 0,9% раствор хлорида натрия**, раствор декстрозы, комбинированные официнальные растворы:Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид Калия хлорид + Кальция хлорид +Натрия хлорид. В качестве онкогидратантов используют альбумин, геллофузин. .[2,5,11]

При развитии рефрактерного к жидкостной и вазоактивной терапии СШ, рекомендовано применение кортикостероидов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3)

Комментарии: доза препаратов подбирается индивидуально.[19-24]

При развитии ОГМ рекомендовано использование осмотических диуретиков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3)

Комментарий: при отсутствии гипернатриемии, ОПН применяют маннитол, глицерол под контролем ЦВД [2,5,11,26,27].

При развитии СШ, рефрактерного к жидкостной нагрузке, рекомендовано использование вазоактивных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2++).

Комментарии: в зависимости от клинической ситуации применяются вазопрессорные (допамин, норадреналин, адреналин) и инотропные (добутамин) препараты в различных сочетаниях. [2,8,9,13,14](Приложение 12.)

Для профилактики вторичных бактериальных осложнений рекомендовано использование раствора хлоргексидина для обработки слизистых полости рта пациентов, находящихся на ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1+)

Комментарии:обработка полости рта раствором хлоргексидина снижает риск развития вентрилятор-ассоциированной пневмонии.[2,7,14].

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано применение методов экстракорпоральной гемокоррекции при ГМИ, сопровождающейся СШ, развитием синдрома Уотерхаузе-Фридериксена.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарии: применяются различные методы продленной почечно-заместительной терапии; методом выбора при СШ у детей является продленная венозная гемодиафильтрация. Включение метода полимиксиновый адсорбции в схему экстракорпоральной терапии – позволяет адсорбировать на колонке липополисахарид, являющийся тригерром в патогенезе ГМИ [2, 9]

Рекомендовано проведение хирургической обработки у пациентов с массивным поражением кожи и мягких тканей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарии: хирургические методы применяются при необходимости некрэктомии, дренирования гнойных очагов (в случаях вторичного инфицирования мягких тканей); при развитии глубоких некрозов, мумификации дистальных отделов конечностей.[2,9,13]

3.3 Иное лечение

Методы физиотерапевтического лечения.

Рекомендовано детям с локализованными формами МИ проведение КУФ зева и носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарий: для ускорения элиминации возбудителя.

Рекомендовано больным с ГМИ, осложненными артритами, при стабильной гемодинамике проведение сеансов электролечения с использованим токов ультравысокой частоты (УВЧ) и электровихревых токов (ЭВТ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарий: с противовоспалительной целью, для обезболивания.

Рекомендовано проведение ультрофиолетового облучение кожи при наличии обширных некрозов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарий: профилактика бактериальных осложнений, стимуляция репаративных процессов.

Рекомендовано проведение ингаляции с лекарственными препаратами через небулайзер в случаях развития постинтубационного ларингита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарий: уменьшение отека, стимуляция репаративных процессов.[2,5,11]

4. Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение по профилю.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Общие подходы к профилактике.

Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных до полного у них исчезновения симптомов.

В очаге после госпитализации больного с ГМИ или с подозрением на нее рекомендовано наложение карантина сроком на 10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Рекомендован осмотр врача-отоларинголога лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим с целью выявления больных острым назофарингитом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарий: осмотр осуществляется в течение 24 часов с момента госпитализации больного

Рекомендовано бактериологическое обследование, выявленных острым назофарингитом больных до назначения им соответствующего лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарий: для увеличения шансов этиологической расшифровки этиологии назофарингита.

Рекомендовано проведение химиопрофилактики лицам, находившимся в тесном контакте с больным ГМИ.

Уровень убедительности рекомендацийВ (уровень достоверности доказательств–2+)

Комментарий: Рифампицин – Взрослым – 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней; детям от 12 мес. – 10 мг/кг веса через 12 часов в течение 2-х дней; детям до года – 5 мг/кг через 12 час в течение 2-х дней.

Ампициллин – взрослым по 0,5 -4 раза в день 4 дня. Детям по той же схеме в возрастной дозировке.

Рекомендована госпитализация, больных назофарингитом и носителей менингококка при наличии показаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарий: при необходимости изоляции.

Профилактическую вакцинацию по эпидемическим показаниям рекомендовано проводить при угрозе эпидемического подъема, а именно при увеличении заболеваемости превалирующей серогруппой менингококка в два и более раз по сравнению с предыдущим годом по решению главного государственного санитарного врача Российской Федерации, главных государственных санитарных врачей субъектов Российской Федерации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарии: Вакцинации полисахаридной вакциной подлежат:

— дети от 1 года до 8 лет включительно;

— студенты первых курсов средних и высших учебных заведений, прежде всего в коллективах, укомплектованных учащимися из разных регионов страны и зарубежных стран.

При продолжающемся росте заболеваемости менингококковой инфекцией число прививаемых лиц по эпидемическим показаниям должно быть расширено за счет:

— учащихся с 3 по 11 классы;

— взрослого населения при обращении в лечебно-профилактические организации для проведения иммунизации против менингококковой инфекции[2,27].

Диспансерное наблюдение.

1. За лицами, перенесшими локализованные формы менингококквой инфекции, диспансерное наблюдение не устанавливается.

2. За больными, перенесшими тяжелую форму менингококкемии сроки диспансерного наблюдения и перечень необходимых обследований и осмотров специалистов зависит от ведущих патологических синдромов в остром периоде заболевания.

За больными, перенесшими менингококковую инфекцию с менингитом и/или менингоэнцефалитом, рекомендовано осуществлять диспансерное наблюдение у невропатолога детской поликлиники в течение 2-х лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–3).

Комментарии: сроки диспансерного наблюдения после выписки из стационара: через 1 месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 1 раз в 6 месяцев в дальнейшем, при необходимости частота осмотров увеличивается.

Таблица1. Диспансерное наблюдение

N п/п	Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром поликлиники	Длительность наблюдения	Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
1	2	3	4
Назофарингит	Не требуется	Не требуется	Не требуется
Менингококкемия	1 раз в 3-6 месяцев, при необходимости — чаще	12-24 мес, при необходимости дольше	В зависимости от осложнений острого периода – кардиолог, нефролог, невролог, хирург, ортопед
Менингит.	Через 1 месяц, затем 1 раз в 3-6 месяцев	24 месяца	Невропатолог через 1 месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года; сурдолог, логопед – при необходимости (в случае сенсо-невральной тугоухости)
Кардит	2 раза в год	От 6-12 до 24 мес.	Кардиолог через 1 месяц, 6-12-24 мес.
Иридоциклит .	1 раз в 3 месяца	6-12 месяцев	Офтальмолог 1-3-6 раз в 6 мес, при необходимости — чаще.
Артрит.	Через 3, 6 и 12 месяцев	От 1 до 12 мес.	Кардиолог через 1 месяц, 6-12-24 мес. По показаниям – хирург-ортопед

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Организация оказания медицинской помощи больным менингококковой инфекцией.

Медицинская помощь детям с менингококковой инфекцией оказывается в виде:

1. первичной медико-санитарной помощи;

2. скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

3.специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь детям с менингококковой инфекцией может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) – при легкой и среднетяжелой форме менингококкового назофарингита, менингококконосительстве;
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) – на этапе реконвалесценции и реабилитации;
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) – при тяжелой форме менингококкового назофарингита, генерализованных форм менингококковой инфекции, требующих специальных методов диагностики и лечения.

Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) врачом бригады «скорой помощи» в амбулаторных условиях.

При подозрении или выявлении у ребенка локализованных форм менингококковой инфекции, не требующих лечения в условиях стационара, врач-педиатр, участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательных организаций) при наличии медицинских показаний направляют ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях (детская поликлиника).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врача «скорой помощи» медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Возможные исходы и их характеристика представлены ниже (табл 2.).

Таблица 2 . Возможные исходы и их характеристика

№ п/п	Наименование исхода	Общая характеристика исхода
1	Восстановление здоровья	При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д.
2	Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции	При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.
3	Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа	При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа
4	Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа	При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеет место полная потеря отдельных функций или утрата органа
5	Ремиссия	Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания
6	Улучшение состояния	Уменьшение выраженности симптоматики без излечения
7	Стабилизация	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течении хронического заболевания
8	Компенсация функции	Частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа или ткани после трансплантации (протезирования органа или ткани, бужирования, имплантации)
9	Хронизация	Переход острого процесса в хронический
10	Прогрессирование	Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании
11	Отсутствие эффекта	Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии
12	Развитие ятрогенных осложнений	Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д.
13	Развитие нового заболевания, связанного с основным	Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием
14	Летальный исход	Исход наступление смерти в результате заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнен осмотр врачом-инфекционистом или педиатром не позднее 30 мин от момента поступления в стационар	1+	А
2	Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при наличии признаков септического шока или отека головного мозга)	1+	А
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	1+	А
4	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин)	2+	В
5	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	2+	В
6	Выполнено исследование крови для выявления возбудителя заболевания (посев крови и выявление ДНК менингококка методом ПЦР) в течение 1 часа часов от момента поступления в стационар до начала антибактериальной терапии	2+	В
7	Проведение ЦСП при подозрении на менингококковый менингит не позднее 24 часов с момента постановки предположительного диагноза (при отсутствии противопоказаний).	2+	С
8	Выполнено исследование ЦСЖ для выявления возбудителя заболевания (посев и выявление ДНК менингококка методом ПЦР и/или выявление АГ менингококка методом РАЛ)	2+	А
9	Начато лечение антибиотиками, рекомендованными для терапии ГМИ, не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	1+	А
10	Достигнуто снижение уровня лейкоцитов в анализе крови	3	С
11	Достигнуто значимое снижение СРБ, ПКТ	2+	В
12	Достигнуто восстановление уровня сознания до 15б ШКГ	2+	В
13	Эффективное самостоятельное дыхание	1+	А
14	Восстановление диуреза	1+	А

Список литературы

Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. Менингококковая инфекция. – М., 1996.
Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция у детей/Руководство для врачей./ СПб.-Тактик-Студио.-2015.-840с.
Brandtzaeg P., van Deuren M. Classification and pathogenesis of meningococcal infections. Methods Mol Biol. 2012; 799:21-35.
Королева И.С.. Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая инфекция и бактериальные гнойные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение// Эпидем и ифекц.болезни.Актуальн.вопросы.-2013.-№2.-с.15-20.
Miller F., L?cuyer H., Join-Lambert O. et al. Neisseria meningitidis colonization of the brain endothelium and cerebrospinal fluid invasion, Cellular Microbiology 15(4), 2013; 512–519.
Pathan N., Faust S.N., Levin M. Pathophysiology of meningococcal meningitis and septicaemia. Arch Dis Child. 2003; 88(7):601-7.
Менингококковая инфекция у детей: методические рекомендации под ред. Ю.В. Лобзина: СПб. – 2009. – 60 с.
Christensen H., May M., Bowen L., Hickman M., Trotter C.L. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Dec 2010; 10(12):853-61.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. Feb 2013;41(2):580-637.
Guidelines “Infants and Children — Acute Management of Bacterial Meningitis”, NSW Ministry of Health 2012
Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger then 16 years in primary and secondary care. NICE.-Clinical guideline no102.-2010/-45p.
[Guideline] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of invasive meningococcal disease in children and young people. A national clinical guideline. National Guidelines Clearinghouse; 2008.
Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные гнойные менингиты у детей. – М.,2003. – 376 с.
Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Методические указания. –МУК 4.2.1887-04.
Guidelines for the Early Clinical and Public Health Management of Bacterial Meningitis (including Meningococcal Disease) Report of the Scientific Advisory Committee of HPSC, 2012
Prasad K.Karlupia N, Kumar A. Treatment of bacterial meningitis: An overview of Cochrane systematic reviews //Respiratory Medicine .-2009.-V.-103.-P.945-950.
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Pediatric Sepsis Initiative educational materials. Available at httр://www.wfpiccs.org/education/doctors-nurses/documents/. Accessed June 23, 2013
Day K.M., Haub N., Betts H., Inwald D.P. Hyperglycemia is associated with morbidity in critically ill children with meningococcal sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2008; 9(6):636-40.
van de Beek D., Farrar J de GansJet al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data,” The Lancet Neurology, vol. 9, no. 3, pp. 254–263, 2010.8 Emergency Medicine International
BernardoWM, AiresFT, S? FP. Effectiveness of the association of dexamethasone with antibiotic therapy in pediatric patients with bacterial meningitis. Rev Assoc Med Bras. 2012;30:586-593.
Brouwer M., Mcintyre P.et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev.-2010.-CD004405[4]
Mathur NB, Gard A, Mishra TK.Role of dexamethasone in neonatal meningitis: a randomized controlled trial. The Indian Journal of Pediatrics 2013; 80(2): 102–107.

23. Menon K, McNallyD, Choong K et al. A systematic review and meta-analysis on the effect of steroids in pediatric shock. Pediatric Critical Care Medicine 2013;14:474-480.

24. Prats JA, GasparAJ, Ribeiro AB e al. Systematic review of dexamethasone as an adjuvant therapy for bacterial meningitis in children. Revista Paulista de Pediatria 2012; 30(4): 586-593.

Sudarsanam TD, Rupali P, Tharyan P et al.

25. Pre-admission antibiotics for suspected cases of meningococcal disease. SO: Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 8.

26. Wall EC, Ajdukiewicz KM, Heyderman RS et al. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; CD008806.

27. СП 3.1.2.2512-09 «Профилактика менингококковой инфекции»

ПриложениеА1. Состав Рабочей группы

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» разработаны сотрудниками ФГБУНИИДИ ФМБА России.

Фамилии, имена, отчества разработчиков

Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания

Адрес места работы с указанием почтового индекса

Рабочий телефон с указанием кода города

Конфликт

интересов

Скрипченко

Наталья Викторовна

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, зам.директора по научной работе

С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9

(812) 234-10-38

Нет

Иванова

Марина Витальевна

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник, и.о. руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы

С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9

(812) 234-10-04

Нет

Вильниц

Алла Ароновна

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы

С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9

(812) 234-19-01

Нет

Горелик Евгений Юрьевич

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела нейроинфекций и

органической патологии

нервной системы

(812) 234-19-01

Нет

С-Петербург, ул. Проф. Попова д.9

(812) 234-19-01

Нет

Приложение А1. Состав рабочей группы

Фамилии, имена, отчества разработчиков	Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания	Адрес места работы с указанием почтового индекса	Конфликт интересов
Скрипченко Наталья Викторовна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, зам.директора по научной работе	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	Нет
Иванова Марина Витальевна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник, и.о. руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	Нет
Вильниц Алла Ароновна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	Нет
Горелик Евгений Юрьевич	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы	С-Петербург, ул. Проф. Попова д.9	Нет

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

— поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

— доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врач-анестезиолог-реаниматолог;
врач-бактериолог;
врач-вирусолог;
врач-дезинфектолог;
врач здравпункта;
врач-инфекционист;
врач клинической лабораторной диагностики;
врач — клинический фармаколог;
врач-лаборант;
врач-невролог;
врач общей практики (семейный врач);
врач-паразитолог;
врач-педиатр;
врач-педиатр городской (районный);
врач-педиатр участковый;
врач по медицинской профилактике;
врач по медицинской реабилитации;
врач приемного отделения;
врач-терапевт;
врач-терапевт подростковый;
врач-терапевт участковый;
врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» разработаны для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных менингококковой инфекцией;
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным менингококковой инфекцией;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;
обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Таблица П 1.Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П 2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Сила доказательств	Описание
A	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

— рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Порядок обновления клинических рекомендаций.

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций.Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме(табл. 9), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Таблица П3. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование нормативного документа	Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность)	Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания)	Принятое решение и его обоснование

Приложение А3. Связанные документы

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418);
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;
Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;
Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;
ГОСТ Р 52600 -2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» (Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 № 288);
Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10);
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2512-09 «Профилактика менингококковой инфекции»;
Приказ МЗ РФот 23 декабря 1998 года N 375«О мерах по усиления эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов»;
Приложение №2к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от23.12.98 N 375 Методические указанияпо клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, вызываемое различными видами менингококка. Характеризуется многообразием клинических проявлений: от назофарингита (воспаление слизистой оболочки носа и зева) и бактерионосительства до распространенных, тяжело протекающих в форме менингококкемии (наличие менингококковой инфекции в крови), менингита и менингоэнцефалита (воспаление оболочек головного мозга).

Возбудителем менингококковой инфекции является грамположительный диплококк Neisseria meningitides. Менингококковой инфекцией заражаются и болеют только люди. Наиболее распространена инфекция среди детей: до 80% от числа всех больных. Подвержены заболеванию дети любого возраста, особенно часто инфекция поражает детей на первом году жизни.

Источником инфекции может быть только больной человек или бактерионоситель. Менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем через зараженные капельки слизи, выделяемые из носоглотки и верхних дыхательных путей. Часто дети раннего возраста заражаются от родителей, близких родственников, которые являются либо носителями, либо больными локализованной формой инфекции.

Инкубационный период может длиться от 2 до 10 дней, обычно он короткий: равен 2-3 дням. Локализованные формы диагностируются только при бактериологическом исследовании. Наибольшую опасность представляют генерализованные формы : менингококковый сепсис (менингококцемия), менингит (воспаление оболочек мозга); менингоэнцефалит (воспаление и оболочек, и вещества мозга); часто имеет место сочетание проявлений сепсиса и менингита. Бессимптомное менингококконосительство – самая частая форма заболевания (развивается у 99,5% всех инфицированных). Чаще отмечается у взрослых. Состояние не проявляется никакими признаками, и человек не знает о своем инфицировании.

Менингококковый назофарингит развивается у 80% заболевших менингококковой инфекцией. Проявляется обычными для воспалительного процесса в носоглотке симптомами: острое начало, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, головная боль. Может повышаться температура в пределах 37,5°С. Общее состояние и самочувствие ребенка страдают мало. При осмотре выявляется покраснение в зеве и отечность слизистой, иногда покраснение конъюнктив, скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Чаще это состояние расценивается как проявление острого респираторного заболевания. Правильный диагноз ставится только в очаге инфекции при обследовании контактных лиц. Длительность заболевания от 2 до 7 дней; заканчивается выздоровлением. Но в ряде случаев эта форма предшествует последующему развитию генерализованной формы инфекции.

Менингококцемия развивается остро, внезапно. Ее проявления нарастают очень быстро. Родители могут указать точное время начала болезни, а не только дату. Резко повышается с ознобом температура (до 40°С), трудно снижаемая жаропонижающими средствами. Отмечается повторяющаяся рвота и выраженная головная боль, жажда. Но основным и наиболее характерным признаком менингококкового сепсиса является сыпь. Проявляется она уже в первые сутки болезни, реже на вторые. Чаще она локализуется на бедрах, голенях, внизу живота, на ягодицах. Распространяется сыпь быстро, буквально «растет на глазах». Появление высыпаний на лице свидетельствует о тяжести процесса. Это неблагоприятный прогностический признак. Размер сыпи может быть разным: от мелкоточечных кровоизлияний до крупных неправильной («звездчатой») формы элементов багрово-синюшного цвета. Сыпь является кровоизлиянием в кожу, она не исчезает при надавливании, располагается на бледном фоне кожных покровов. Мелкоточечные высыпания держатся 3-4 дня, пигментируются и исчезают. В центре крупных элементов сыпи может развиваться некроз (омертвение) ткани. Некротическая поверхность покрывается коркой, после ее отхождения образуются язвы, которые рубцуются очень медленно (до 3 недель и более). Некроз может возникнуть и на кончике носа, фалангах пальцев, ушных раковинах с развитием сухой гангрены. Клинические симптомы при менингококцемии могут нарастать очень бурно, особенно при молниеносном варианте течения заболевания. Кровоизлияние в конъюнктивы или склеры глаз может появиться даже раньше, чем сыпь на коже. Возможно возникновение и других проявлений геморрагического синдрома: кровотечения (носовое, желудочное, почечное) и кровоизлияния в различных органах. Вследствие нарушения кровоснабжения и обменных процессов за счет токсикоза, при менингококцемии у детей имеются симптомы поражения почек, сердечно-сосудистой системы, легких, глаз, печени, суставов. Поражение суставов характеризуется возникновением боли в крупных суставах и отечности их, ограничением объема движений. В случае кровоизлияния в надпочечники развивается острая надпочечниковая недостаточность за счет дефицита гормонов, которая может послужить причиной смертельного исхода. Такое осложнение так же, как и острая почечная недостаточность, возможно при молниеносной форме менингококцемии (сверхостром сепсисе). При отсутствии квалифицированной помощи, смерть может наступить даже за несколько часов.

Гнойный менингококковый менингит также характеризуется острым началом. Появляется резкая разлитая головная боль, маленькие дети реагируют на нее появлением беспокойства, пронзительным плачем. Температура с ознобом может повышаться до 40°С и не снижается после принятия ребенком жаропонижающих лекарств. Головная боль усиливается в ответ на любой раздражитель: громкий звук, свет, даже на прикосновение: у маленьких детей это проявляется в виде симптома «отталкивания материнских рук». Усиление головной боли отмечается при малейшем движении, при повороте головы. Аппетит отсутствует. Многократно повторяющаяся рвота не приносит облегчения. Она не связана с приемом пищи. Может появиться и понос, особенно в раннем возрасте. Ребенок бледный, вялый, пульс учащен, кровяное давление снижено. Мышечный тонус повышен. Характерна поза ребенка в постели: лежа на боку, «свернувшись калачиком», с притянутыми к животу ногами и запрокинутой назад головой. У маленьких деток отмечается выбухание, напряжение и пульсация большого родничка. Иногда появляется расхождение швов между костями черепа. При обезвоживании маленького ребенка за счет рвоты и жидкого стула родничок западает. При распространении процесса на вещество мозга развивается менингоэнцефалит, что проявляется такими симптомами, как нарушение сознания, психические расстройства, двигательное возбуждение и судороги. При осмотре врач выявляет очаговую симптоматику: парезы (или параличи), патологические изменения со стороны черепно-мозговых нервов (глазодвигательные расстройства, снижение слуха и зрения). В тяжелых случаях при возникновении отека мозга возможно нарушение глотания, речи, сердечной деятельности и дыхания.

При смешанной форме могут преобладать как клинические проявления менингита, так и симптомы менингококцемии. В процессе течения генерализованной формы заболевания могут развиваться и редкие формы: поражение суставов, сердца, сетчатки глаз и легких. Но если менингококк попадает с воздухом сразу в легкие, то менингококковая пневмония может развиваться и первично.

Все больные с менингококковой инфекцией или с подозрением на нее в обязательном порядке немедленно госпитализируются в специализированном отделении. Терапия тяжелых форм происходит в реанимационном отделении или палатах интенсивной терапии. В домашних условиях возможно лечение только носителей менингококка и больных менингококковым назофарингитом (при отсутствии в семье других детей в дошкольном возрасте).

В профилактике менингококковой инфекции большое значение имеет изоляция больного ребенка и бактерионосителя. За контактными детьми обязательно проводится клиническое наблюдение, при этом осматриваются носоглотка, кожные покровы, измеряется температура тела в течение 10 дней. Также всем контактным независимо от возраста и состояния здоровья проводится химиопрофилактика антибактериальными препаратами.

Приложение Г.

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Уровень* доказательности
Иммуноглобулины, нормальные человеческие	Иммуноглобулин** человека нормальный	В остром периоде при лечении тяжелых вирусных и бактериальных инфекций	3
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен**	При повышении температуры более 38,0⁰С	3
Анилиды	Парацетамол **	При повышении температуры более 38,0⁰С	3
Производные триазола	Флуконазол**	При присоединении микотической инфекции	2+
Антибиотики
Амфениколы	Хлорамфеникол**	АБП широкого спектра, при тяжелых аллергических реакциях на ?-лактамнфе АБП	1+
Бета-лактамные антибиотики –пенициллины	Бензилпенициллин**	АБП	1++

Цефалоспорины 3-го поколения	Цефотаксим**	АБП широкого спектра	1++
	Цефтриаксон**	1++
Цефалоспорины 4-го поколения	Цефепим	АБП широкого спектра	2++
Карбапенемы	Меропенем**	АБП широкого спектра, препарат выбора при нейтропении	2++
Глюкокортикоиды	Дексаметазон	В остром периоде болезни, при тяжелом течении, с проявлениями ОНГМ, лекарственной аллергии, при неврологических осложнениях	2+
	Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид	С целью дезинтоксикации, поддержание ОЦК	2+
	Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид +Натрия хлорид]	С целью дезинтоксикации, Поддержание ОЦК	2+
Другие ирригационные растворы	Декстроза	С целью дезинтоксикации, Поддержание ОЦК	2+
Растворы электролитов	Натрия хлорид	Восполнение электролитных нарушений	2+
	Калия хлорид	Восполнение электролитных нарушений	2+
Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы и корректоры микро-циркуляции	Актовегин	Для улучшения метаболических и репаративных процессов при обширных поражениях мягких тканей	2+
Пробиотики	Лактобактерии, бифидобактерии	При дисбиозе кишечника с развитием диспепсических проявлений на фоне антибактериальной терапии	3
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции. Антиагрегант	Пентоксифиллин #	Для улучшения перфузии головного мозга, анти цитокиновое (анти ФНО) действие	2++
Муколитические препараты	Ацетилцистеин	При наличии катарального синдрома, пневмонии	3
Кровезаменители и препараты плазмы крови	Свежезамороженная плазма **	При ДВС-синдроме	1+
Производные бензодиазепина	Диазепам**	При наличии судорожного синдрома	1+
Петлевой диуретик, натрийуретик	Фуросемид**	С целью дегидратации	1+
Осмотический диуретик	Маннитол**	С целью дегидратации купирование ВЧГ	2++

Примечание: * – Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).

Приложение Г2. Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции.

Синдром	Клиническая характеристика
Общеинфекционный	острейшее начало заболевания с внезапного повышения температуры тела до 39-40°С и выше, сопровождающееся ознобом, резкой вялостью, головной болью, снижением аппетита, рвотой; дети старше 3-х лет часто жалуются на боли в конечностях, в животе. Характерен 2-х горбый характер лихорадки: кратковременный эффект от первого приема антипиретиков со снижением температуры тела на 1-2^оС на краткий промежуток времени с последующим повторным ее подъемом, не поддающимся воздействию «литических» смесей.
Синдром назофарингита	проявляется заложенностью носа, першением в горле, гиперемией и отечностью задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечностью боковых валиков и слизью в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)	неспецифическая системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей. Для постановки синдромального диагноза оцениваются показатели температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания, число лейкоцитов. Учитывается отклонение показателей на величину, превышающую 2? от возрастной нормы. При инфекционной патологии отклонение от нормы 2-х и более показателей ССВР указывает на вероятный риск тяжелой бактериальной инфекции. (Приложение Г4.)
Синдром сепсиса	опасная для жизни органная дисфункция в результате нарушения регуляции ответа хозяина на инфекцию. Клинически диагноз сепсиса диагностируется в случае проявлений инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании с гипер-/гипотермией, тахикардией; при наличии не менее одного из органных дисфункций (нарушенное сознание/ гипоксемия/ повышение сывороточного лактата/ вариабельный пульс) .
Синдром внутричерепной гипертензии (ВЧГ)	– обусловлен избыточным накоплением ликвора в желудочках и под оболочками мозга при нарушении его оттока и/или гиперпродукции и/или гипорезорбции; при увеличении объема мозга вследствие накопления вне и внутриклеточной жидкости
Менингеальный синдром	— сочетание общемозговой симптоматики, проявляющейся нарушением сознания и поведения и собственно менингеальных симптомов (раздражение менингеальных оболочек за счет гиперпродукции ЦСЖ). Общемозговые симптомы:интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания. Для детей грудного возраста характерно резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор рук, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально может выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии.Дети старшего возраста жалуются на сильную распирающую головную боль. Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно «фонтаном», не связанная с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая).Нарушения сознания характеризуются сменой периода возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой.
Менингеальные симптомы.	— ригидность мышц затылка: невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц – разгибателей шеи; — менингеальная поза («поза ружейного курка» или «легавой собаки»), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами; — симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни); — симптом Брудзинского средний (лобковый): при надавливании на лобок в позе лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах; — симптом Брудзинского нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах. Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 месяцев клиника более отчетливая, а после года, те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов. При выраженной ВЧГ для больных менингитом характерна так называемая «менингеальная поза» (больной лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу).
Синдром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости	нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции Панди и Нонне — Апельта; снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (снижение коэффициента глюкоза _ЦСЖ/глюкоза _{сыворотки крови}).
Синдром экзантемы	появление на коже через несколько часов от начала заболевания геморрагической сыпи различной величины и формы — от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний. Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное — от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной, последняя может предшествовать появлению геморрагии. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах, реже — на лице и обычно при тяжелых формах болезни. Обратное развитие сыпи зависит от ее характера и обширности поражения кожи. Розеолезные и розеолезно-папулезные сыпи быстро исчезают, не оставляя никаких следов. Крупные элементы сыпи часто дают некрозы с последующим отторжением некротических участков; после отторжения которых формируются рубцы.
Синдром поражения суставов	чаще развиваются у пациентов с менингококкемией, но могут возникать и как самостоятельное заболевание (менингококковые артриты). Постменингококковый артрит носит инфекционно-аллергический характер, развивается у 15-22% детей с ГМИ на 6-10 день заболевания. Поражаться могут как мелкие, так и крупные суставы (чаще коленные и голеностопные). Больные жалуются на боли, ограничение движенийсв суставах, возможна гиперемия кожи над ними, флюктуация, увеличение объёма. Отёчность и гиперемия в области суставов исчезают при лечении в течение 2—4 дней, болезненность — в течение 3—6 дней. Восстановление функции суставов полное. Воспаление, как правило, серозное, однако при изолированных менингококковых артритах, при непосредственном проникновении менингококков в полость сустава, при несвоевременном лечении может приобретать гнойный характер.
Синдромы поражения глаз	может поражаться сосудистая оболочка глаз (увеит), проявляется резким снижением зрения. Воспаление радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит) проявляется сильными болями в глазу, отмечается резкое снижение зрения, вплоть до полной утраты его уже в первые сутки. Радужка приобретает цвет ржавчины, выпячивается вперед, понижается внутриглазное. В исходе может отмечаться атрофия глазного яблока или косоглазие. Поражение глаз чаще развивается у больных с генерализованными формами МИ, в редких случаях встречаются изолировано
Синдром кардита	возникает при генерализованных формах заболевания, протекает длительно и относительно благоприятно. Возможны одышка, цианоз; в лёгких нередко выслушиваются сухие, а иногда влажные хрипы, ослабленное дыхание. Может сопровождаться периодическими подъёмами температуры, высыпаниями на коже, припуханием суставов.

Приложение Г3. Осложнения менингококковой инфекции

Осложнение	Клиническая характеристика
Септический шок	клинический синдром, возникающий на фоне течения тяжелого инфекционного процесса (чаще Грам-отрицательной инфекции, протекающей с синдромом сепсиса), сопровождающийся расстройством микро и макроциркуляции, ведущий к нарушению тканевой перфузии, гипоксии, изменению клеточного метаболизма и развитию полиорганной недостаточности. В развитии СШ отмечается определенная стадийность, однако у детей при ГМИ, патологические изменения происходят настолько стремительно, что в ряде случаев не удается диагностировать осложнение на ранних стадиях.
Синдром Уотерхауза–Фридериксена(СУФ)	при ГМИ проявляется острой надпочечниковой недостаточностью, вследствие частичного или тотального кровоизлияния в надпочечники. В клинике – резкий кратковременный подъем температуры до 39-41оС, с последующим быстрым падением ее до субнормальных цифр, катастрофическим снижением АД; пульс нитевидный, испарина, появляется распространенная обширная геморрагическая сыпь, в дальнейшем быстро нарастает ДВС-синдром до полного фибринолиза, проявления СПОНа. Встречается в 3-5% случаев ГМИ; до применения методов экстракорпоральной терапии, летальность при развитии синдрома СУФ приближалась к 100%.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВСсиндром)	– поражение системы микроциркуляции. Развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. В процессе развития ДВС–синдрома выделяют 3 стадии, каждая последующая из которых имеет более тяжелые проявления: I стадия – гиперкоагуляция и гипертромбообразование: отмечается повышенная свертываемость крови; при остром процессе обычно просматривается. II стадия – переход от гиперкоагуляции к гипокоагуляции (коагулопатия потребления). Проявляется появлением: множественных геморрагий в местах инъекций, ниже места наложения манжетки при измерении АД, при пальпации и др.; длительного и повторного кровотечения из мест уколов, носа, матки; появление примеси крови в моче, фекалиях, мокроте, рвотных массах, вплоть до рвоты «кофейной гущей». III стадия – глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении.
Острая почечная недостаточность (ОПН)–	— острое нарушение выделительной функции почек с задержкой воды, азотистых продуктов метаболизма, калия, магния в сочетании с метаболическим ацидозом. При ГМИ развивается преренальную, ренальную формы ОПН. Преренальная ОПН возникает при СШ, снижении почечного кровотока, до степени прекращения фильтрации. Нарушение микроциркуляции в почках более 8 часов ведет к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям. Ренальная ОПН – следствие непосредственного первичного поражения нефронов, эндотелия почечных канальцев возникающее на фоне ДВС-синдрома.
Отек головного мозга (ОГМ)	– универсальное патологическое состояние при котором происходит увеличение объема вне и/или внутриклеточной жидкости, что приводит к увеличению объема мозга, повышению внутричерепного давления и прогрессированию церебральной недостаточности. Развитие ОГМ при ГМИ опосредованно как непосредственно интратекальным воспалением (менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы МИ), так и вследствие церебральной ишемии, гипоксии, метаболических нарушений при тяжелой менингококкемии, осложненной септическим шоком, полиорганной недостаточностью. Характерно сочетание различных форм ОГМ: вазогенной (вследствии нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера, церебральных капилляров), цитотоксической (за счет непосредственного воздействия токсинов на клетки мозга), осмотической (при повышении осмолярности ткани мозга) и гидростатической (при окклюзии ликворопроводящих путей, вследствии высокого гидростатического давления в желудочковой системе). Клинически проявляется нарушением сознания (Приложение Г10).
Дислокационный синдром (синдромы вклинения)	— грыжевидное выпячивание участка головного мозга в естественные отверстия черепа (большое затылочное отверстие) или твердой мозговой оболочки, развивающееся в результате резкого повышения внутричерепного давления. Клинически дислокационный синдром проявляется сочетанием общемозговой симптоматики, появлением очаговых неврологических симптомов, судорог, гемодинамических нарушений.
Мозговая кома	остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, расстройствами регуляции жизненно важных органов и систем.
Субдуральный выпот (СДВ)	— накопление серозной жидкости в субдуральном пространстве, может быть одно- и двустороннее. Чаще развивается у детей первых лет жизни. Точный патогенез развития СДВ не установлен. В клинической картине отмечается повторное повышение температуры на 3-6 сутки заболевания, не снижающиеся в течение 72 часов, появление локальных судорог и гемипареза, уплотнение в области большого родничка и отсутствие его пульсации.
Церебральный инфаркт	— синдром локального или диффузного повреждения мозга в результате поражения церебральных сосудов (васкулита, тромбоза, кровоизлияния). Клиника зависит от калибра пораженного сосуда и его локализации.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)	— тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма при которой возникает недостаточность двух и более функциональных систем с вовлечением в патологические процессы всех органов и тканей организма вследствие выделения медиаторов агрессии у больных с критическими состояниями с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности в зависимости от особенностей этиопатогенеза основного заболевания. (Шкалы для оценки степени полиорганной недостаточности представлены в Приложении Г7, Г8).
Судорожный синдром	— в 30-40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга.
Эпилептический статус-	— наличие эпилептического приступа продолжающегося более 30 мин или повторных эпиприступов или их серий без полного восстановления сознания между ними (Приложение Г9).
Некрозы кожи, мягких тканей	— возникают у больных с ГМИ, осложненных рефрактерным септическим шоком, сопровождающимся длительной тканевой гипоперфузией,венозными стазами, ДВС синдромом. При отторжении некротических масс формируются рубцы различной глубины и величины; тяжелые некробиотические изменениях мягких тканей дистальных отделов конечностей могут приводить к их ампутации.

Приложение Г4 Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) АССРSCCM (1992),IPSSC, 2005г

Патологический процесс

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) — системная реакция

организма на воздействие различных

сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)

—Температура тела >38,5^оC или <36,0^оC;

-Тахикардия, определяемая как средняя ЧСС, превышающая 2? от возрастной нормы в отсутствии внешних стимулов, длительного приема лекарств, болевого стимула или иной необъяснимый персистирующий подъем в течение более чем 0,5-4 часов. Для детей до 1 года — брадикардия, определяемая как средняя ЧСС менее 10 возрастного прецентиля в отсутствии внешнего вагусного стимула, назначения ?-блокаторов или врожденных пороков сердца, или необъяснимой персистирующей депрессии длительностью более 0,5 часа.

-Средняя частота дыхания, превышающая 2 ? от возрастной нормы или необходимость в ИВЛ при остром процессе, не связанном с нейромышечным заболеванием или воздействием общей анестезии.

-Число лейкоцитов увеличенное или сниженное по сравнению с возрастной нормой (только не вторичная химиотерапия-индуцированная лейкопения) или >10% незрелых нейтрофилов.

Возрастспецифические пороговые диагностические значения ССВР

Возраст	Тахикардия	Брадикардия	ЧД	Число лейкоцитов	Систолическое давление (mmHg)
0-7 дней	>180	<100	>50	>34	<65
8д-1мес	>180	<100	>40	>19,5 <5	<75
1мес-1год	>180	<90	>34	>17,7 <5	<100
2-5 лет	>140	—	>22	>15,5 < 6	<94
6-12лет	>130	—	>18	>13,5 < 4,5	<105
13-18 лет	>110	—	>14	>11 < 4,5	<117

Приложение Г5 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике септического шока.

Септический шок должен быть заподозрен, если у больного присутствуют следующие симптомы:

Гипо или гипертермия (температура <36 или>38,5оС)
Тахикардия
Тахипноэ
Нарушение ментального статуса (необычная вялость, безразличие, сонливость, сопор, кома или возбуждение, раздражительность с оценкой сознания по шкале ком Глазго для детей)
Снижение диуреза менее 1 мл/кг/мин
Признаки нарушения микроциркуляции (изменение цвета и температуры кожных покровов, время капиллярного наполнения)*

Клинические признаки «холодного» и «теплого» шоков.

Холодный шок	Теплый шок
Капиллярное наполнение > 3с	Быстрое капиллярное наполнение (1-2 с)
нитевидный периферический пульс (или его отсутствие)	Частый, скачущий пульс удовлетворительного наполнения на периферии
Холодные конечности	Теплые конечности
Акроцианоз, мраморность кожных покровов	Кожные покровы м.б.гиперимированы либо обычных окрасок

*) капиллярное наполнение у детей исследуют путем надавливания на кожу в области центральной части грудины в течение 5 секунд с последующей оценкой времен реперфузии, которая в норме составляет 2-3 секунды

Приложение Г 6 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике отека головного мозга

Нарушение сознания (менее 9-10 баллов ШКГ) или его колебания
Ненормальная двигательная реакция на раздражение
Патологическая поза
Нарушение реакции зрачков на свет
Диспноэ
Сочетание артериальной гипертензии, брадикардии, диспноэ (триада Кушинга)
Судорожный статус
Очаговая неврологическая симптоматика

Приложение Г7 Шкала SOFA для оценки степени полиорганной недостаточности при септическом синдроме

Кол-во баллов	Легкие	Коагуляция	Печень	Серд-сосуд. система	УНС	Почки
	PaO₂/FiO₂	тромбоциты	билирубин	АД, инотропы	По шкале Глазго	Креатинин или диурез
1	< 400	< 150	20-32	СрАД <70 без инотропов	13-14 б	11-=170
2	< 300	< 100	33-101	Допамин <5 мкг/кг/мин или добутамин	10-12 б	171-299
3	< 200	< 50	102-204	Допамин >5 мкг/кг/мин или адреналин <0.1с мкг/мин	6-9 б	300-440 и/или диурез за сутки <500 мл
4	< 100	< 20	> 204	Допамин >15 или адреналин >	< 6 б	> 440 и/или диурез за сутки <200 мл

Интерпретация:

Минимальное значение SOFA = 0

Максимальное значение SOFA = 24

Чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция.

Чем больше общее число баллов, тем выше степень полиорганной недостаточности

Оценка возможности гибели пациента = 1ч (1+ exp [7,64 — 0,30хPELOD])

Приложение Г8 Формализованная оценочная система PELOD (Leteurtre S. et all)

Оцениваемые системы	Балльная оценка тяжести поражения
0	1	10	20
Респираторная система РаО2 мм рт ст/FiO2 (kPa/%) РаСО2 мм рт ст (kPa) ИВЛ	>70 (9,3) и 90 (11,7) нет	— — есть	<70 (9,3) или >90 (11,7) —	— — —
Кардиоваскулярная система Число сердечных сокращений в минуту <12 лет >12 лет Систолическое артериальное давление, мм рт ст <1 месяца 1 месяц – 1 год 1 – 12 лет >12 лет	195 150 и >65 >75 >85 >95	— — — — — — —	>195 >150 или 35-65 35-75 45-85 55-95	— — <35 <35 <45 <55
Неврологическая система Оценка по шкале ком Глазго (баллы) Реакция зрачков	12-15 и есть	7 — 11	4 – 6 или зрачки фиксированы	3 —
Печеночная система АЛТ или SGOT, ед/л Протромбиновое время (% от нормы)	<950 и >60 или <1.4	950 или 60 или 1.4	— —	— —
Почечная система: креатинин, мкмоль/л (мг/дл) <7 дней 7 дней – год 1 – 12 лет > 12 лет	<140 (1.59) <55 (0.62) <100 (1.13) <140 (1.59)	— — — —	140 (1.59) 55 (0.62) 100 (1.13) 140 (1.59)	— — — —
Гематологическая система Число лейкоцитов (10 9/л) Число тромбоцитов (10 9/л)	>4,5 и >35	1.5 – 4.4 или <35	<1.5 —	— —

Приложение Г 9 Стадии развития эпилептического статуса

Стадия	Продолжительность
Продромальная
Начальная	0-5 мин
Ранняя (стадия I)	5-30
Транзиторная	От ранней до поздней
Поздняя (сформировавшийся ЭС – стадия II)	30-60/90 мин
Рефрактерная (стадия III)	>60/90 мин
Постиктальная

Дифференциальный диагноз судорожного ЭС проводится с озноб при сепсисе, миоклоническими гиперкинезами, генерализованной дистонией и псевдоЭС.

Приложение Г10 . Шкала ком Глазго

Шкала Глазго (ШКГ) была предложена в 1974 г. как практический метод оценки комы. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Шкала ком Глазго /GlasgowComaScale/ (TeasdaleG.M., Jennett В., 1974)

Признак	Балл
Открывание глаз
отсутствует	1
как реакция на боль	2
как реакция на голос	3
спонтанное	4

Двигательная реакция (наилучший ответ в непораженных конечностях)
отсутствие движений	1
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение	2
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение	3
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)	5
выполнение движений по команде	6
Вербальная реакция
отсутствует	1
нечленораздельные звуки	2
бессвязные слова, ответ по смыслу не соответствует вопросу	3
спутанная речь	4
норма	5

Интерпретация результатов:

5 баллов — сознание ясное.

14-13 баллов — умеренное оглушение.

12—11 баллов — глубокое оглушение.

10—8 баллов — сопор.

7-6 баллов — умеренная кома.

5-4 баллов — глубокая кома.

3 балла — запредельная кома, смерть мозга

Детская шкала ком Глазго

Симптомы	Баллы	Оценка
Открывание глаз (E, Eyeresponse)
Произвольное	4
Как реакция на голос	3
Как реакция на боль	2
Отсутствует	1
Речевая продукция (V, Verbal response)
Ребенок активен, улыбается, следит за предметами, интерактивен	5
При плаче можно успокоить, неполноценная интерактивность	4
При плаче успокаивается не надолго, стонет	3
Не успокаивается при плаче, беспокоен	2
Плач и интерактивность отсутствуют	1
Двигательная активность (M, Motorresponse)
Выполняет движение по команде	6
Целесообразное движение по команде (отталкивание)	5
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)	3
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)	2
Отсутствие движений	1

Интерпретация результатов:

15 баллов – сознание ясное

10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение

9-10 баллов – сопор

7-8 баллов – умеренная кома (кома 1)

5-6 баллов – терминальная кома (кома 2)

3-4 балла – гибель коры (кома 3)

Приложение Г 11. Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции

нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов), или флюктуирующее сознание
относительная брадикардия и гипертензия,
очаговая неврологическая симптоматика,
судороги
нестабильная гемодинамика,
Неадекватная реакция зрачков на свет,
синдром «кукольных глаз»,
септический шок,
прогрессирующая геморрагическая сыпь,
нарушения гемостаза
Уровень тромбоцитов менее 100 х10⁹/л
Проводимая антикоагулянтная терапия
Локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения СМП.
Дыхательная недостаточность

Транспортировка/перегоспитализация больного с нарастающей внутричерепной гипертензией (ВЧГ) — ОГМ в связи с возможностью развития жизнеугрожающих состояний должна осуществляться только при условии проведения ИВЛ бригадой РКЦ.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г12 Краткая характеристика вазоактивных препаратов, применяемых в терапии СШ у детей

Вазопрессоры

Допамин в дозе до 10 мкг/кг/мин повышает АД прежде всего за счет увеличения сердечного выброса. В дозе > 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции, но может способствовать тахикардии и аритмии.

Норадреналин (в дозе 0,05 – 0,1 мкг/кг/мин) увеличивает среднее артериальное давление благодаря вазоконстрикции, мало влияя на ЧСС и сердечный выброс. Кроме того, норадреналин увеличивает гломерулярную фильтрацию в почках.

Адреналин (дозы: 0,03 – 0,1 мкг/кг/мин) – адренергический препарат с выраженными побочными гемодинамическими эффектами; ухудшение спланхнического кровотока, гиперлактатемия, тахиаритмии.Применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Инотропы

Добутамин (дозы 5-20 мкг/кг/мин) рассматривается препаратом выбора для увеличения сердечного выброса на фоне адекватной преднагрузки (т.е. скоррегированной гиповолемии). У взрослых добутамин используют при сердечном индексе менее 3,5 л/мин *м². Если нет возможности определения сердечного индекса, рекомендуется добавлять добутамин на фоне инфузионной терапии с вазопресорами для достижения оптимальной доставки кислорода тканям и стабилизации АД.

Алгоритм выбора адренергических средств


	Сердечный индекс 3,5-4 л/мин*м² SvO₂> 70%



			Добутамин Если САД < 70 мм рт ст Комбинированно с норадреналином или допамином

Приложение Г 13 Медикаментозная терапия ЭС в зависимости от стадии

Стадия I

стадия II

Cтадия III

Диазепам 0,25-0,5 мг/кг, в/в болюс, не быстрее 2-5 мг/мин

Или

Мидазолам 0,1-0,3 мг/кг, в/в болюс, не быстрее 2-3 мг/мин

Вальпроат

25-30 мг/кг в/в инфузия 3-6 мг/кг/мин, продленное введение, если приступ продолжается более 30-90 мин

Возможно энтеральное применение

фенобарбитала

(10-20 мг/кг)

или

Дифенина

(20 мг/кг)

через назогастральный зонд

Мидазолам 0,1-0,3 мг/кг в/в болюсно не быстрее 2-3 мг/мин вначале, затем продленная в/в инфузия в дозе 0,05-0,4 мг/кг/час под контролем ЭЭГ

или

Пропофол – 2 мг/кг в/в болюс, повторить при необходимости, дальше 5-10 мг/кг/час, постепенно снижая до дозы, поддерживающей паттерн «вспышка-подавление» на ЭЭГ

(3-5 мг/кг/час)

или

Тиопентал 3-4 мг/кг в/в болюс за 2 мин, затем 0,2 мг/кг/мин;; скорость введения увеличивать 0,1 мг/кг/мин каждые 3-5 мин до купирования судорог.

Поддержание на ЭЭГ паттерна

«вспышка-подавление»

Приложение Г 14 Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями

Нозологическая форма Симптоматика	Менингококкцемия	Грипп с геморрагическим синдромом	Корь	Краснуха
1	2	3	4	5
Начало	Острое	Острое	Острое	Острое
Температура	Высокая, 38-39^оС	Высокая, 38-39^оС	Умеренно высокая	Невысокая или отсутствует
Интоксикация	Выраженная	Выраженная	Умеренная, в тяжелых случаях — выраженная	Мало выраженная
Время появления сыпи	Через несколько часов после началч болезни, не одномоментно	На 2-3 день болезни	С 4-5 дня болезни, поэтапно	С 1-го дня болезни одномоментно
Преимущественное расположение сыпи	Наружные поверхности бедер, голеней, низ живота,лицо	Шея, плечевой пояс	Вначале — лицо, шея; на следующий день — туловище, затем конечности	Больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах
Характер сыпи	Типичная геморрагическая, звездчатая, не исчезающая при надавливании. Возможна розеолезная, папулезная. При сверх острых формах — типа “трупных пятен”	Мелкоточечная, петехиальная	Пятнистая, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию	Мелкопятнистая, розеолезная
Прочие симптомы	Артриты, миокардит, при тяжелых формах — кровотечение из внутренних органов	Катар верхних дыхательных путей, ларингит	Катар дыхательных путей, конъюктивит, энантема на слизистой твердого неба, пятна Бельского-Филатова-Коплика	Увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов
Картина крови	Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, при тяжелых формах — нарушение свертывающей системы	Лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; СОЭ — нормальная или несколько повышенная	В фазе высыпания — лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения	Лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки

Приложение Г 14. (продолжение)

Нозологическая форма Симптоматика	Скарлатина	Болезнь Верльгофа	Болезнь Шонлейн-Геноха
	6	7	8
Начало	Острое	Подострое или постепенное, часто — после ОРВИ	Подострое или Острое
Температура	От субфебрильной до высокой	В большинстве случаев отсутствует	В большинстве случаев отсутствует
Интоксикация	От легкой до выраженной	Не характерна	Не характерна
Время появления сыпи	С 1-3 дня болезни, одномоментно	С 1-2 дня болезни	С 1-3 дня болезни
Преимущественное расположение сыпи	По всему телу со сгущением в кожных складках	На передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей	Симметрично на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области суставов
Характер сыпи	Мелкоточечная на фоне гиперемированной кожи, редко петехиальная	Полиморфная геморрагическая — от мелких петехий до крупных экхимозов	Папулезная, эритематозная, уртикарная, меняющая окраску по типу “синяка”
Прочие симптомы	Ангина, шейный лимфаденит, “скарлатинозное” лицо, “малиновый” язык	Внутримышечные гематомы, кишечное кровотечение,положительный симптом Румпель-Леде	Боль в животе, рвота, стул с кровью, примесь крови в моче, отеки суставов; часто — рецидивы
Картина крови	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ	Тромбоцитопения,удлинение времени свертывания крови, нарушение ретракции сгустка	Изредка лейкоцитоз

Приложение Г15

Дифференциальный диагноз менингококковых менингитов с менингитами другой этиологии

Нозологические формы	Гнойные менингиты
Ведущие признаки	Менингококковый	Пневмококковый	Hib-менингит	Стафилококковый
1	2	3	4	5
Возраст	Чаще — дети первыз 3-х лет жизни; редко дети до 3-х мес.	Чаще дети первых 3-х лет	В основном — дети первых 18 мес. жизни№ новорожденные болеют редко	Чаще – новорожденные и дети первых месяцев жизни
Преморбидный фон	Не изменен	Пневмония, гайморит, отит; недавно перенесенное ОРЗ	Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, отиты, пневмонии)	Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов; сепсис
Сезонность	Чаще зимне-летняя	Чаще осенне-зимняя	Чаще осенне-зимняя	Нет
Начало заболевания	Острейшее	У младших детей подострое, у старших — острое, бурное	Чаще — подострое	Подострое, реже — бурное
Высота, температуры	Высокая 39-40^оС	Высокая 39-40^оС	Вначале высокая 38-39^оС	Высокая 38-40оС, реже – субфебрильная, волнообразная
Менингеальный синдром	Резко выраженный с первых часов болезни	Выраженный, иногда — неполный	Выраженный, иногда неполный	Умеренно выраженный
Характер ликвора: — Прозрачность	Мутный, беловатый	Мутный, зеленоватый	Мутный, зеленоватый	Мутный, желтоватый
— Цитоз (^.10⁹/л)	Нейтрофильный — 0,1-1,0	Нейтрофильный — 0,01-10,0	Нейтрофильный — 0,2-13,0	Нейтрофильный — 1,2-1,5
— Белок (г/л)	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0
Картина крови	Лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигов влево; повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ	Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, Нейтрофилез, повышенная СОЭ
Ведущий клинический синдром	Менингеальный, токсический	Токсический, энцефалитический	Токсический	Септический
Симптомы поражения ЦНС	В первые дни нарушение сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия	Картина менингоэнцефалита — с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение черепнх нервов. Гидроцефалия.	Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей	Эпилептиформные припадки, поражение черепный нервов, парезы конечностей

Приложение Г13 (продолжение)

Нозологические формы	Гнойные менингиты	Серозные менингиты
Ведущие признаки	Колибактериальный	Энтеровирусный	Паротитный	Туберкулезный
1	6	7	8	9
Возраст	Новорожденные дети и дети первых месяцев жизни	Чаще — дошкольники и младшие школьники; дети до 1 года болеют редко	Чаще — дошкольники и младшие школьники; дети до года не болеют	Любой возраст
Преморбидный фон	Часто перинатальная патология; сепсис	Не изменен	Не изменен	Первичный туберкулезный очаг
Сезонность	Нет	Летне-осенняя	Зимне-весенняя	Чаще весенняя
Начало заболевания	Подострое	Острое	Острое	Постепенное, прогрессирующее
T^oC	Субфебрильная	Средней высоты 37,5-38,5^оС, 2-5 дней	Средней высоты или высокая 37,5-39,5оС	Фебрильная, субфебрильная
Менингеальный синдром	Слабо выраженный или отсутствует	Слабо выраженный, диссоциированный; в 15-20% — отсутствует	Умеренно выраженный, диссоциированный	На второй неделе умеренно выраженный, затем — неуклонно нарастающий
Характер ликвора: — Прозрачность	Мутный зеленоватый	Прозрачный	Прозрачный	Прозрачный, ксантохром ный, при стоянии выпадает нежная пленка

— Цитоз (^.10⁹/л)	Нейтрофильный — 0,01-1,0	Вначале смешанный,затем лимфоцитарный — 0.02-1,0	Вначале смешанный, затем лимфоцитарный — 0,1-0,5, редко 2,0 и выше	Лимфоцитарный, смешанный — 0,2-0,7
— Белок (г/л)	0,5-20,0	0,066 — 0,33	0,33-1,0	1,0 — 9,0
8. Картина крови	Высокий лейкоцитоз ( 20^.10⁹-40^.10⁹), нейтрофилез, высокая СОЭ	Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ	Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ	Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенная СОЭ
9. Ведущий клинический синдром	Токсический, гидроцефальный	Гипертензионный	Гипертензионный	Токсический
10. Симптомы поражения ЦНС	Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия	Иногда преходящая анизорефлексия, легкое поражение черепных нервов	Иногда поражение лицевого и слухового нервов, атаксия, гиперкинезы	Со второй недели конвергирующий страбизм, судороги,параличи и парезы, сопор

Источник

Менингококковая инфекция у детей

Что такое Менингококковая инфекция у детей
Что провоцирует / Причины Менингококковой инфекции у детей
Патогенез (что происходит?) во время Менингококковой инфекции у детей
Симптомы Менингококковой инфекции у детей
Диагностика Менингококковой инфекции у детей
Лечение Менингококковой инфекции у детей
Профилактика Менингококковой инфекции у детей
К каким докторам следует обращаться если у Вас Менингококковая инфекция у детей

Что такое Менингококковая инфекция у детей —

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, проявляющееся различными симптомами – от бессимптомного носительства и назофарингита до генерализованных форм.

Согласно международной классификации, различают такие виды менингококковой инфекции:

менингококковый менингит
острая менингококкемия
хроническая менингококкемия
синдром Уотерхауса—Фридериксена
менингококковая болезнь сердца
менингококкемия неуточненная
менингококковая инфекция неуточненная
другие менингококковые инфекции.

Менингококковой инфекции подвержены только люди, она относится к группе капельных инфекций. Инфекцию распространяет больной человек и носители без видимых симптомов. Самую большую опасность больной представляет в первые дни болезни, в особенности при катаральных явлениях в носоглотке. Меньшую опасность для здоровых людей представляют здоровые носители без острых воспалительных явлений в носоглотке. Но их количество гораздо больше, чем количество больных с явными симптомами.

Инфекция передается воздушно-капельным путем. Во внешней среде менингококк неустойчив. Для заражения необходимы скученность детей в помещении, длительность контакта с зараженным человеком. Восприимчивость к менингококку невысокая. Каждые 8-30 лет случаются подъемы заболеваемости, причины которых точно не установлены.

Уровень заболеваемости повышается в феврале-мае. Менингококковой инфекции подвержены взрослые и дети любого возраста. Но наиболее часто заболевания, вызванные менингококком, встречаются среди детей до 14 лет. Дети до 3-х месяцев заболевают редко, но случаи заболевания новорожденных и грудничков не исключены. Ребенок может заразиться, будучи еще внутри утробы матери.

Вероятность смерти как исхода болезни зависит от многих факторов. Летальный исход грозит детям до 12 месяцев, в особенности те, у кого проявляются сопутствующие заболевания. Вовремя диагностированные болезни при адекватном лечении сводят на нет вероятность летального исхода.

Что провоцирует / Причины Менингококковой инфекции у детей:

Возбудитель — менингококк, относится к роду Neisseria — Neisseria meningitides. Менингококк, находясь вне организма человека, погибает через пол часа. Животные не восприимчивы к данной инфекции. Большинство штаммов менингококка на сегодняшний день все еще чувствительны к левомицетину, пенициллину, тетрациклину и эритромицину.

Доказана способность менингококков к образованию L-форм, которые могут быть причиной затяжного течения менингококкового менингита.

Менингококковая инфекция у детей

Патогенез (что происходит?) во время Менингококковой инфекции у детей:

В развитии менингококковой инфекции играют роль возбудитель, его эндотоксин и аллергизирующая субстанция. Возбудитель попадает в организм ребенка через слизистые оболочки носо-и ротоглотки. На месте внедрения в большинстве случаев патологических явлений не наблюдается. Это случаи здорового носительства. Но в других случаях фиксируют менингококковый назофарингит – воспалительные изменения слизистой оболочки носоглотки. В некоторых случаях менингококк проходит сквозь местные барьеры, попадая в кровь. С током крови возбудитель может попадать в кожу, надпочечники, суставы, почки, легкие и т. д.

Менингококк может поражать мозговые оболочки и вещество мозга, что приводит к развитию клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефатита. При генерализированных формах эндотоксин высвобождается при гибели менингококков, поражая множество органов и систем. Менингококковый эндотоксин — сильный сосудистый яд. При воздействии на эндотелий сосудов он вызывает микроциркуляторные расстройства.

Из-за эндотоксемии, метаболических и гемодинамических нарушений может появиться острое набухание и отек мозга.

Иммунитет. После перенесенной менингококковой инфекции, которая проявлялась типичными симптомами, а также после длительного носительства, в организме вырабатываются специфические антитела. С четвертой недели от начала заболевания титры антител снижаются.

Патоморфология. В месте попадания возбудителя в организм – носоглотке – наблюдается воспалительный процесс – менингококковый назофарингит.

Если инфекция вызвала поражение ЦНС, воспалительный процесс локализировался в мягких тканях мозговых оболочек. Закупорка гнойным экссудатом или облитерация путей оттока ликвора, которые происходят в некоторых случаях, вызывают водянку головного мозга – гидроцефалию.

Менингококкемия сопровождается кровоизлияниями, тромбозом сосудов и обширными некрозами. При поражении суставов обнаруживаются синовиальный выпот или гнойный артрит. Гнойное воспаление может быть в сосудистой оболочке глаза.

Симптомы Менингококковой инфекции у детей:

Менингококковая инфекция может проявляться различными симптомами. Может быть локализированная форма болезни – острый назофарингит; генерализированные формы — менингококкемия, менингит; смешанная форма – менингит в сочетании с менингококкемисй; редкие формы — менингококковый эндокардит, менингококковая пневмония, менингококковый иридоциклнт и т. д.

Инкубационный период продолжается от 2 до 10 суток.

Острый назофарингит является наиболее распространенной формой заболевания (80% от всех случаев менингококковой инфекции). Начинается остро, температура тела достигает уровня 37,5—38,0 ˚С. Проявляются такие симптомы: головная боль, головокружения (не всегда), боль при глотании, першение в горле, заложенность носа, адинамия, вялость, бледность кожи.

Зев гиперемирован, задняя стенка глотки отечна, с небольшим количеством слизи.

Часто температура тела не повышается, а общее состояние ребенка удовлетворительно, катаральные явления в глотки весьма слабые. Анализ крови порой показывает умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, но в ½ случаев состав крови неизменный.

Течение назофарингита благоприятное, температура приходит в норму стустя 2-4 суток. Ребенок выздоравливает на 5-7-й день. Менингококковый назофарингит в части случаев может быть только начальным симптомом генерализованной формы болезни.

Менингококкемия (менингококковая бактериемия, менингококковый сепсис) — клиническая форма менингококковой инфекции, при которой, кроме кожи, могут поражаться различные органы (надпочечники, почки, легкие, селезенка, глаза, суставы).

Менингококкемия имеет острое начало, иногда внезапное, температура тела быстро повышается до высоких отметок. Ребенка знобит, наблюдается сильная головная боль, повторная рвота. Поскольку груднички не могут рассказать о головной боли, этот симптом у них проявляется пронзительным криком и плачем.

В более тяжелых случаях возможна потеря сознания, у детей раннего возраста — судороги. Симптомы нарастают на протяжении 1-2 суток. В конце первого или в начале второго дня заболевания проявляется геморрагическая сыпь на всем теле, но наибольшее ее количество сосредоточено на ягодицах и ногах.

На местах обширных поражений некрозы в последующем отторгаются и образуются дефекты и рубцы. Может быть поражение суставов в виде синовитов или артритов. Обычно находят изменения мелких суставов пальцев рук, ног, реже крупных суставов. От детей могут поступать жалобы на боль в суставах, иногда визуально заметно их припухание, гиперемия кожи над суставами.

В сосудистой оболочке глаз развиваются увеит, иридоциклохориоидит. При поражении сердца провляются такие симптомы как цианоз, одышка, глухость сердечных тонов, расширение его границ и т. д.

Анализ крови при менингококкемии показывает высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышенную СОЭ.

Менингококкемия бывает таких форм: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Самой тяжелой формой признана молниеносная. В таких случаях болезнь начинается резко, температура тела повышается, появляется обильная гаморрагическая сыпь, элементы которой быстро сливаются, становясь похожими на трупные пятна. Кожа ребенка бледная и холодная на ощупь, черты лица заостряются. Артериальное давление сильно снижается, наблюдается тахикардия, нитевидный пульс, выраженная одышка. Менингеальные симптомы непостоянны. На заключительном этапе появляется рвота в виде «кофейной гущи».

Может появиться острое набухание и отек мозга, что проявляется такими симптомами как резкая головная боль, судороги, потери сознания, психомоторное возбуждение, повторная рвота. Если не проведена своевременная терапия, летальный исход наступает спустя 12-24 часа после начала заболевания.

Менингококковый менингит – еще одна форма заболевания, которая начинается остро, с сильно повышенной температуры и сильного озноба. Проявляются такие симптомы как головная боль, не имеющая четкого расположения, беспокойство, расстройства сна, вскрикивания. Возбуждение у некоторых детей может сменяться заторможенностью, безразличием к окружающему.

Могут возникать боли по позвоночнику. От прикосновений болевые ощущения усиливаются. Гиперестезия – один из характерных и наиболее проявляющихся симптомов гнойного менингита. Также важным симптомом является рвота, которая не связана с приемами пищи, и начинающаяся с первого дня заболевания.

При менингококковом менингите у маленьких детей важным симптомом являются судороги, которые появляются с первого дня болезни. На 2-3-й день начинаются менингеальные симптомы.

Чаще всего сухожильные рефлексы повышены, но могут отсутствовать при тяжелой интоксикации. Появление очаговой симптоматики говорит об отеке и набухании мозга. При менингококковом менингите лицо ребенка бледное, с выражение страдания, наблюдается легкая инъекция склер. Фиксируют также учащение пульса, приглушенность сердечных тонов, понижение артериального давления. При тяжелых формах дыхание поверхностное, учащенное. У маленьких детей могут проявляться поносы с первых дней, что утрудняет диагностику. Анализ крови показывает лейкоцитоз, нейтрофильиый сдвиг, анэозинофилию, повышенную СОЭ. В моче также изменения: цилиндрурия, незначительная альбуминурия, микрогематурия.

Для диагностики значение имеют изменения в спинномозговой жидкости. В самом начале заболевания жидкость прозрачна, но быстро становится мутной, гнойной из-за большого содержания нейтрофилов. Плеоцитоз большой, до нескольких тысяч в 1 мкл.

Менингококковый менингоэнцефалит – форма менингококковой инфекции, которая случается в основном у детей раннего возраста. С первых суток заболевания при данной форме наблюдается энцефалитическая симптоматика: нарушение сознания, двигательное возбуждение, поражение III, VI, V, VIII, реже других черепных нервов, судороги. Есть вероятность монопарезов, бульбарных параличей, мозжечковой атаксии, глазодвигательных расстройств. Болезнь имеет тяжелое течение, нередко заканчивается летальным исходом.

Менингококковый менингит и менингококкемия. У большинства больных встречается сочетанная форма менингококковой инфекции — менингит с менингококкемией. На первый план могут выходить как симптомы менингита и менингоэнцефалита, таки симптомы менингококкемии.

Течение и осложнения. Течение менингококковой инфекции без этиотропной терапии тяжелое и длительное — как правило, до 4—6 недель и даже до 2—3 месяцев. Бывают случаи (и они нередки), когда заболевание имеет волнообразное течение – наступают периоды улучшения и ухудшения. Во время любого периода может наступить смерть больного.

У маленьких детей течение заболевания может утяжеляться за счет синдрома церебральной гипотензии. Черты лица при этом заостряются, глаза западают, вокруг них образуются темные круги, фиксируют такие симптомы как гипотония и судороги. Слабеют или не проявляются менингеальные симптомы, угасают сухожильные рефлексы.

Течение менингококкового менингита может существенно утяжеляться и в случае распространения воспалительного процесса на эпендиму желудочков мозга. Эпендиматит проявляется клиническими симптомами менингоэнцефалита: двигательное беспокойство, сонливость, прострация, гиперестезия и пр. Характерна поза ребенка: ноги вытянуты, голени перекрещены, пальцы сжаты в кулак.

Бывают легкие абортивные варианты болезни. Они характеризуются слабо выраженными симптомами интоксикации, непостоянными менингеальными симптомами. Для диагностики необходимо проведение спинномозговой пункции.

Диагностика Менингококковой инфекции у детей:

В типичных случаях диагностика ничем не затруднена. Для менингококковой инфекции характерны высокая температура тела, острое начало болезни, рвота, головная боль, симптомы раздражения мозговых оболочек, гиперестезия, геморрагическая звездчатая сыпь.

Для диагностики менингококкового менингита решающее значение имеет спинномозговая пункция. Но при серозных формах менингококкового менингита жидкость может быть прозрачной или слегка опалесцирующей. В таких случаях используется антибиотикотерапия, чтобы оборвать процесс на стадии серозного воспаления.

Для диагностики применяют бактериологическое исследование спинномозговой жидкости и мазков на присутствие менингококка. Применяют такие серологические методы как РПГА и ИФА.

Менингококковую инфекцию, протекающую по типу менингококкемии, отличают от скарлатины, кори, геморрагических васкулитов и т. д. Менингококковую инфекцию с поражением ЦНС отдичают от токсического гриппа, прочих ОРВИ, проходящих с менингеальными и энцефалитическими явлениями.

Прогноз. Своевременно начатое лечение гарантирует благоприятный прогноз. Но летальность в наши дни составляет 5% от всех случаев. Наибольшая летальность – у грудничков. Плохой прогноз при остром набухании и отеке мозга, а также при развитии церебральной гипотензии.

После выздоровления от менингококковых заболеваний сохраняются длительное время астеновегетативные явления, церебральная астения, иногда легкая очаговая симптоматика.

Поздно начатое лечение грозит отставанием в умственном развитии, глухотой, частичной атрофией зрительного нерва и формированием гидроцефалии.

Менингококковая инфекция у детей 1-го года жизни. Среди грудничков чаще всего встречаются менингококкемия и ее молниеносные формы. При менингите сенингеальные симптомы выражены слабо или вовсе отсутствуют. Проявляются общеинфекционные симптомы: гиперестезия, клонико-тонические судороги, повторная рвота и пр.

Менингококковый менингит у грудничков начинается плачем, общим беспокойством, плохим сном и пронзительным криком. Далее проявляется вялость вместо выше указанных симптомов. Для диагностики важно напряжение и выбухание большого родничка.

Менингококковый менингит у грудничков в большинстве случаев дифференцируют с органическими поражениями ЦНС и спазмофилией. Но при этих состояниях температура у ребенка не повышается, нет напряжения и выбухания большого родничка, нет также симптома подвешивания Лессажа. Спинномозговая жидкость в норме.

У малышей до 12-ти месяцев болезнь протекает медленнее. Позже, чем у старших детей, у грудничков нормализируется спинномозговая жидкость и позже улучшается общее состояние. Также у них чаще отмечаются остаточные явления, такие как поражение внутреннего уха, параличи и пр. Довольно часто к болезни присоединяется отит, пневмония, что связано со вторичной микробной флорой.

Лечение Менингококковой инфекции у детей:

Все больные с менингококковой инфекцией или с подозрением на нее должны быть госпитализированы в обязательном порядке. Их помещают в специализированные отделения или в диагностические боксы. Применяют комплексное лечение, при этом учитывается тяжесть заболевания.

Генерализированную форму менингококковой инфекции у детей лечат пенициллинотерапией массивными дозами. Видимый эффект наступает через 10-12 часов после начала лечения. Курс составляет около 5-8 суток. Температура тела после этого срока приходит в норму, менингеальный синдром исчезает, общее состояние ребенка улучшается. Не смотря на то, что пенициллины эффективны, на сегодняшний день врачи отдают предпочтение цефалоспориновому антибиотику цефтриаксону (роцефин), который хорошо проникает в спинномозговую жидкость и медленно выводится из организма. Потому его вводят 1-2 раза в сутки, доза составляет от 50 до 100 мг на 1 кг тела в сутки.

Контроль эффективности лечения антибиотиками проводят при помощи спинномозговой пункции. Лечение прекращают, если в жидкости цитоз не превышает 100 клеток в 1 мм³ и он лимфоцитарный. При нейтрофильном плеоцитозе продолжают введение антибиотика в той же дозе на протяжении 2-3 суток.

Два антибиотика обычно не сочетают, т.к. эффективности лечению это не прибавит. Комбинируют их, если есть присоединение бактериальной флоры и возникновение гнойных осложнений — пневмонии, остеомиелита и т. д.

Одновременно с этиотропной терапией при менингококковой инфекции у детей проводят комплекс патогенетических мероприятий, целью которых является борьба с токсикозом и нормализация обменных процессов. Больным рекомендуют выпивать оптимальное количество жидкости, также прописывают внутривенные инфузии 5—10% раствора глюкозы, реополиглюкина, альбумина, плазмы и пр. Врач может назначить введение донорского иммуноглобулина.

При очень тяжелых формах менингококкемии, которые проходят с синдромом острой надпочечниковой недостаточности, лечение включает одновременное с приемом антибиотиков внутривенное струйное введение жидкости (пока не появится пульс), использование гидрокортизона в дозе от 20 до 50 мг. На капельное введение жидкости переходят после появления пульса. Внутривенно вводят также кокарбоксилазу, альбумин, строфантин или коргликон, АТФ, аскорбиновую кислоту.

Курс инфузионной терапии зависит от состояния больного ребенка. Как правило, ее применяют только в первые несколько дней от начала менингококковой инфекции. Когда необходимый эффект достигнут, количество вводимой жидкости уменьшают, отменяют кортикостероидные гормоны. Стероидная терапия продолжается в общем не более 3-5 суток. Лечение глкжокортикоидами можно дополнять внутримышечным введением дезоксикортикостеронацетата (ДОКСА) по 2 мг/сут в 4 приема. Для ликвидации ацидоза (смещения кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности) применяют 4,5% раствор гидрокарбоната натрия, для борьбы с гипоксией необходима кислородотерапия. Гипокалиемия лечится внутривенными вливаниями препаратов калия.

На самых ранних этапах сверхострого менингококкового сепсиса иногда назначают гепарин, чтобы предупредить ДВС. Доза составляет от 150 до 200 единиц на 1 кг тела внутривенно в 3-4 приема. При почечной недостаточности оправдано назначение эуфиллина, маннитола, глюконата кальция и пр. Если препараты не дают эффекта, назначают гемодиализ.

При остром набухании и отеке мозга или при угрозе их развития показана энергичная дегидратационная терапия (15 — 20% раствор маннитола, альбумин, концентрированная плазма). Как можно раньше должна быть начата дезинтокационная терапия. В отдельных случаях может быть применена оксигенотерапия, противосудорожная терапия. Дегидратацию не проводят больным с синдромом церебральной гипотензии.

Менингококковый назофарингит лечат левомицетином в обычных дозах, длительность курса 5 дней. Детям старшего возраста рекомендуется орошение ротоглотки теплыми растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия и т. д. Чтобы предупредить сухость и образование корок в носу, применяют закапывание персикового или вазелинового масла.

Профилактика Менингококковой инфекции у детей:

Следует как можно раньше изолировать больного или носителя менингококковой инфекции. При менингококкемии или гнойном менингите больных срочно госпитализируют. О каждом случае заболевания передают экстренное извещение в СЭС. Если случаи заболевания выявлены в коллективе, туда в течение 10 дней не принимают новых людей и не переводят детей из группы в группу или из класса в класс. Двукратно проводят бактериологическое обследование тех, кто контактировал с больным. Интервал между обследованиями составляет 3-7 дней.

Госпитализация больных назофарингитом или генерализованной формой инфекции проводится, если есть соответствующие клинические и эпидемиологические показания. В таких случаях назначают лечение левомицетином курсом 5 дней. Если больного не госпитализируют, то лиц, контактирующих с ним, не допускают в детские дошкольные и другие закрытые учреждения до получения отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки. Здоровых носителей менингококка не госпитализируют.

После генерализованной формы менингококковой инфекции выписка реконвалесцентов разрешается при избавлении от симптомов и двукратном отрицательном результате бактериологического исследования слизи из носоглотки. Для выписки больных назофарингитом достаточно клинического выздоровления и единоразового бактериологического исследования, которое проводится не ранее чем через 3 суток после окончания лечения.

Для профилактики важны общие гигиенические мероприятия: разукрупнение детских коллективов, обработка предметов обихода хлорсодержащими растворами, частое проветривание помещений, кипячение игрушек, посуды, ультрафиолетовое облучение помещений и т. д.

Для создания активного иммунитета предлагаются убитые, полисахаридные вакцины. Рекомендуют использовать менингококковые вакцины для детей от 12 месяцев в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс включает только 1 инъекцию. Сформированный иммунитет действует около 2 лет. Для постэкспозиционной профилактики можно применять иммуноглобулин человека нормальный. Носителям менингококка проводят химио-профилактику ампициллином или рифампицином на протяжении 2—3 дней.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Менингококковая инфекция у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Менингококковой инфекции у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.
Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Bacillus cereus у детей

Аденовирусная инфекция у детей

Алиментарная диспепсия

Аллергический диатез у детей

Аллергический конъюнктивит у детей

Аллергический ринит у детей

Ангина у детей

Аневризма межпредсердной перегородки

Аневризма у детей

Анемии у детей

Аритмия у детей

Артериальная гипертензия у детей

Аскаридоз у детей

Асфиксия новорожденных

Атопический дерматит у детей

Аутизм у детей

Бешенство у детей

Блефарит у детей

Блокады сердца у детей

Боковая киста шеи у детей

Болезнь (синдром) Марфана

Болезнь Гиршпрунга у детей

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) у детей

Болезнь легионеров у детей

Болезнь Меньера у детей

Ботулизм у детей

Бронхиальная астма у детей

Бронхолегочная дисплазия

Бруцеллез у детей

Брюшной тиф у детей

Весенний катар у детей

Ветряная оспа у детей

Вирусный конъюнктивит у детей

Височная эпилепсия у детей

Висцеральный лейшманиоз у детей

ВИЧ-инфекция у детей

Внутричерепная родовая травма

Воспаление кишечника у ребенка

Врожденные пороки сердца (ВПС) у детей

Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) у детей

Геморрагический васкулит у детей

Гемофилия у детей

Гемофильная инфекция у детей

Генерализованая недостаточная обучаемость у детей

Генерализованное тревожное расстройство у детей

Географический язык у ребенка

Гепатит G у детей

Гепатит А у детей

Гепатит В у детей

Гепатит Д у детей

Гепатит Е у детей

Гепатит С у детей

Герпес у детей

Герпес у новорожденных

Гидроцефальный синдром у детей

Гиперактивность у детей

Гипервитаминоз у детей

Гипервозбудимость у детей

Гиповитаминоз у детей

Гипоксия плода

Гипотония у детей

Гипотрофия у ребенка

Гистиоцитоз у детей

Глаукома у детей

Глухота (глухонемота)

Гонобленнорея у детей

Грипп у детей

Дакриоаденит у детей

Дакриоцистит у детей

Депрессия у детей

Дизентерия (шигеллез) у детей

Дисбактериоз у детей

Дисметаболическая нефропатия у детей

Дифтерия у детей

Доброкачественный лимфоретикулез у детей

Железодефицитная анемия у ребенка

Желтая лихорадка у детей

Затылочная эпилепсия у детей

Изжога (ГЭРБ) у детей

Иммунодефицит у детей

Импетиго у детей

Инвагинация кишечника

Инфекционный мононуклеоз у детей

Искривление носовой перегородки у детей

Ишемическая нейропатия у детей

Кампилобактериоз у детей

Каналикулит у детей

Кандидоз (молочница) у детей

Каротидно-кавернозное соустье у детей

Кератит у детей

Клебсиелла у детей

Клещевой тиф у детей

Клещевой энцефалит у детей

Клостридиозы у детей

Коарктация аорты у детей

Кожный лейшманиоз у детей

Коклюш у детей

Коксаки- и ECHO инфекция у детей

Конъюнктивит у детей

Коронавирусная инфекция у детей

Корь у детей

Косорукость

Краниосиностоз

Крапивница у детей

Краснуха у детей

Крипторхизм у детей

Круп у ребенка

Крупозная пневмония у детей

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) у детей

Ку-лихорадка у детей

Лабиринтит у детей

Лактазная недостаточность у детей

Ларингит (острый)

Легочная гипертензия новорожденных

Лейкоз у детей

Лекарственная аллергия у детей

Лептоспироз у детей

Летаргический энцефалит у детей

Лимфогранулематоз у детей

Лимфома у детей

Листериоз у детей

Лихорадка Эбола у детей

Лобная эпилепсия у детей

Мальабсорбция у детей

Малярия у детей

МАРС у детей

Мастоидит у детей

Менингиты у детей

Менингококковый менингит у детей

Метаболический синдром у детей и подростков

Миастения у детей

Мигрень у детей

Микоплазмоз у детей

Миокардиодистрофия у детей

Миокардит у детей

Миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста

Митральный стеноз

Мочекаменная болезнь (МКБ) у детей

Муковисцидоз у детей

Наружный отит у детей

Нарушения речи у детей

Неврозы у детей

Недостаточность митрального клапана

Незавершенный поворот кишечника

Нейросенсорная тугоухость у детей

Нейрофиброматоз у детей

Несахарный диабет у детей

Нефротический синдром у детей

Носовое кровотечение у детей

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Обструктивный бронхит у детей

Ожирение у детей

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) у детей

Описторхоз у детей

Опоясывающий герпес у детей

Опухоли головного мозга у детей

Опухоли спинного мозга и позвоночника у детей

Опухоль уха

Орнитоз у детей

Осповидный риккетсиоз у детей

Острая почечная недостаточность у детей

Острицы у детей

Острый гайморит

Острый герпетический стоматит у детей

Острый панкреатит у детей

Острый пиелонефрит у детей

Отек Квинке у детей

Отит среднего уха у детей (хронический)

Отомикоз у детей

Отосклероз у детей

Очаговая пневмония у детей

Парагрипп у детей

Паракоклюш у детей

Паратрофия у детей

Пароксизмальная тахикардия у детей

Паротит у детей

Перикардит у детей

Пилоростеноз у детей

Пищевая аллергия ребенка

Плеврит у детей

Пневмококковая инфекция у детей

Пневмония у детей

Пневмоторакс у детей

Повреждение роговицы у детей

Повышение внутриглазного давления

Повышенное давление у ребенка

Полиомиелит у детей

Полипы в носу

Поллиноз у детей

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Преждевременное половое развитие

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК) у детей

Протейная инфекция у детей

Псевдотуберкулез у детей

Психические расстройства у детей с генерализированной недостаточной обучаемостью

Пупочная грыжа у детей

Рак гортани у детей

Рассеянный склероз у детей

Расстройства привязанности у детей

Расстройства сна у детей

Расстройство поведения у детей

Рахит у детей

Ревматизм у детей

Ревматоидный артрит у детей

Реовирусная инфекция у детей

Респираторная микоплазменная инфекция у детей

Респираторно-синцитиальная инфекция у детей

Респираторный хламидиоз у детей

Ретинопатия недоношенных

Риновирусная инфекция у детей

Рожа у детей

Ротавирусный гастроэнтерит у детей

Сальмонеллез у детей

Сахарный диабет у детей

Сепсис у новорожденного

Серная пробка у детей

Сибирская язва у детей

Синдром вегетативной дистонии

Синдром внезапной смерти у детей

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Синдром раздражённого кишечника у детей

Синдром Рея у детей

Синегнойная инфекция у детей

Системные васкулиты у детей

Сифилис у детей

Скарлатина у детей

Склеродермия у детей

Спазмофилия у детей

Специфические фобии у детей

СПИД у детей

Спина бифида у детей

Средиземноморская (марсельская) лихорадка у детей

Срединная киста шеи у ребенка

Стафилококковая инфекция у детей

Стеноз гортани у детей

Столбняк у детей

Стрептококковая инфекция у детей

Стрептококковый фарингит у детей

Теменная эпилепсия у детей

Тики у детей

Тирозинемия

Токсокароз у детей

Токсоплазмоз у детей

Тонзиллит у детей

Травмы носа у детей

Травмы уха у детей

Трахома у детей

Тревожное расстройство в связи с разлукой

Тревожные расстройства у детей

Трихинеллез у детей

Трихоцефалез у детей

Тромбоцитопеническая пурпура у детей

Туляремия у детей

Увеит у детей

Фарингит у детей

Фебрильные судороги у детей

Фекальное загрязнение у детей

Фенилкетонурия (ФКУ) у детей

Функциональная диспепсия у детей

Хламидиоз у детей

Холера у детей

Холецистит у детей

Хондроперихондрит гортани

Хориоменингит и лимфоцитарный менингоэнцефалит у детей

Хроническая почечная недостаточность у детей

Хронические гепатиты у детей

Хронический бронхит у детей

Хронический гайморит

Хронический гастрит и гастродуоденит у детей

Хронический панкреатит у детей

Хронический пиелонефрит у детей

Целиакия у детей

Церебральный паралич у детей (ДЦП)

Цирроз печени у детей

Цистит у детей

Цитомегаловирусная инфекция у детей

Черепно-мозговая травма у детей

Экстрасистолия у детей

Элективный мутизм у детей

Эндемический сыпной тиф у детей

Энтеробиоз у детей

Энтеропатогенный эшерихиоз у детей

Энурез у детей

Энцефалит у детей

Энцефалопатия перинатальная

Эпидемический сыпной тиф у детей

Эпилепсия у детей

Язва у детей

Язвенно-некротический энтероколит

Ячмень у детей

Ящур у детей

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Источник

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – инфекционная болезнь, совмещающая целую группу заболеваний, которые имеют разнообразные клинические проявления: от назофарингита до менингококкового сепсиса и менингита. Объединяет их то, что все они вызываются менингококками, которые переносятся воздушно-капельным путем. Менингококковая инфекция представляет опасность, так как широко распространена, скоротечна, может вызывать тяжелые осложнения и привести к летальному исходу.

Общие сведения

Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, имеющее типичные клинические проявления в виде поражения слизистой оболочки носоглотки. Для этой болезни характерно распространение процесса, что приводит к специфической септицемии и гнойному лептоменингиту. Менингококковая инфекция распространилась по всем странам мира, в которых наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки, бывают и эпидемии. Самое большое распространение менингококковая инфекция получила в странах Центральной Африки, Южной Америки, в Китае. Вспышки этого заболевания часто возникают там, где большая скученность населения сочетается с антисанитарными условиями обитания.

В нашей стране заболеваемость менингококковой инфекцией стабилизировалась и в среднем держится на уровне 5 на 100 тысяч населения. Как показывает географический анализ, есть несколько неблагополучных зон, где показатель заболеваемости более высок. Это, в первую очередь, дальневосточные области, расположенные рядом с границей Китая и Монголии. Другой регион, который дает стабильно высокий уровень заболеваемости – Мурманская и Архангельская области.

Менингококковая инфекция

Этиология и патогенез

Возбудителем менингококковой инфекции является менингококк Neisseria meningitidis. Это грамотрицательный диплококк, не имеющий жгутиков и капсул и не образующий спор. Менингококки хорошо видны на окрашенных анилиновыми красками препаратах из чистой культуры. Они располагаются парно, как два боба, обращенных друг к другу вогнутой поверхностью. Оптимальная температура для роста менингококков – 37 °С. Во внешней среде они малоустойчивы, быстро погибают при воздействии солнечных лучей, дезинфицирующих средств, при высыхании и понижении температуры до 22 °С. Различают несколько серологических типов менингококков, основными из которых считаются четыре: А, B, C, D.

В результате воздушно-капельного механизма распространения инфекции менингококки проникают в носоглотку, полость рта, верхние дыхательные пути здоровых людей, затем гематогенным путем начинают распространяться в организме. В патогенезе менингококковой инфекции решающую роль играет комбинация процессов токсического и септического характера с присоединившимися аллергическими реакциями.

Заражение менингококковой инфекцией

Единственный источник возбудителя менингококковой инфекции — человек с клинически выраженными признаками болезни, а также носитель менингококков. Путь передачи менингококков — аспирационный. Распространение инфекции происходит при разговоре, чиханье, кашле, когда с капельками слизи возбудители попадают в окружающее больного воздушное пространство. Способствует заражению тесный контакт между людьми, особенно в закрытом помещении.

Менингококковая инфекция характеризуется некоторой сезонностью. Число заболевших в сырое и холодное время года увеличивается, достигая пика в марте-мае. Для менингококковой инфекции типичны периодические подъемы заболеваемости, имеющие интервалы в 10-15 лет. Болезнь может поражать людей практически любого возраста, но преимущественно болеют дети. Они составляют почти 70% от общего количество всех больных. Большое значение в развитии менингококковой инфекции имеет ослабленная иммунная система человека.

Классификация

Соответственно клинической классификации менингококковую инфекцию делят на локализованную и генерализованную. К локализованным формам относят менингококконосительство, острый назофарингит и изолированную менингококковую пневмонию. Генерализованные формы: острая и хроническая менингококкемия, менингококковый менингоэнцефалит, менингококковый менингит. Существуют редкие формы: менингококковый артрит или полиартрит, менингококковый эндокардит и иридоциклит. Частое распространение получили смешанные формы менингококковой инфекции.

Симптомы менингококковой инфекции

Инкубационный период при менингококковой инфекции длится от 1 до 10 дней, в среднем 2-3 дня. При менингококконосительстве чаще всего состояние здоровья не нарушается. Обычно болезнь начинается остро, однако у некоторых больных бывает продромальный период: слабость и потливость, головная боль и небольшое повышение температуры.

Менингококковый острый назофарингит может иметь субклиническое течение, когда отсутствуют клинические симптомы. Также он может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Чаще всего встречается легкая форма назофарингита со слабой интоксикацией и субфебрильной температурой. При среднетяжелой форме температура повышается до 38-38,5 °С. У больных наблюдается такая симптоматика общей интоксикации, как головная боль и головокружение, слабость и разбитость. Наряду с этими симптомами дополнительно возникают першение и боли в горле, заложенность носа и небольшие слизисто-гнойные выделения, изредка сухой кашель. Кожные покровы обычно сухие и бледные. Тяжелое течение назофарингита проявляется высокой температурой, которая достигает 39 °С и более. Кроме головной боли наблюдается рвота, часто присоединяются менингеальные симптомы. Назофарингит нередко может предшествовать развитию генерализованных форм заболевания.

Менингококковый менингит обычно начинается остро с озноба и повышения температуры до 38-40 °С. Общее состояние больного резко ухудшается. Основной жалобой являются сильнейшие головные боли, отмечается светобоязнь. Быстро появляются и прогрессируют менингеальные симптомы. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и другие. Характерны двигательное беспокойство, гиперемия лица, горячая на ощупь кожа, красный дермографизм, иногда наблюдается гиперестезия кожи. Больной занимает в постели вынужденную позу, для которой характерно запрокидывание назад головы и подтягивание ног к животу.

При менингококковом менингите может наступить расстройство сознания и психические нарушения. Возможны бред, возбуждение, галлюцинации или адинамия, заторможенность, сопор, даже кома. У детей часто возникают судороги, иногда гиперкинезы. У большинства больных отмечается угнетение или усиление периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность, происходит поражение черепных нервов. Может развиться гнойный лабиринтит, который приводит к полной потере слуха. Реже бывает неврит зрительного нерва.

Менингококкемия представляет острый менингококковый сепсис, для которого типично острое начало, высокая лихорадка, ряд септических явлений, в том числе значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, раннее появлением сыпи и тяжелое течение. Сыпь появляется чаще на туловище и нижних конечностях в виде розеолезных и папулезных элементов интенсивно-розового или слегка синюшного оттенка. Кроме того, на коже бывают разной величины геморрагические элементы и звездчатые красные пятна, переходящие в некроз.

При менингококкемии отмечаются кровоизлияния в конъюнктивы, склеры и слизистые оболочки носоглотки. У больных могут наблюдаться носовые, маточные, желудочные кровотечения, субарахноидальные кровоизлияния, микро- и макрогематурия. В отдельных случаях возникают артриты и полиартриты. Тяжелая менингококкемия у взрослых часто сочетается с менингитом.

Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется судорогами и нарушением сознания уже с первых дней болезни, нередко появляются зрительные или слуховые галлюцинации. Для него типичны ранние параличи и парезы.

Осложнения

Диагноз менингококковой инфекции

Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо изучить клиническую картину заболевания. Принимают во внимание также эпидемиологические данные, анамнез, результаты лабораторных исследований крови и цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. При подозрении на менингококконосительство или менингококковый назофарингит проводят бактериологическое исследование слизи, которую собирают с задней стенки глотки. Используют также иммунологические методы.

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими заболеваниями. Назофарингит дифференцируют с острыми вирусными инфекциями, ангиной, фарингитом. Смешанную форму менингококковой инфекции и менингококкемию сравнивают с другими инфекционными болезнями. Менингококковый менингит дифференцируют с гнойными менингитами другой этиологии.

Лечение менингококковой инфекции

При менингококковой инфекции необходима ранняя госпитализация в специализированные отделения инфекционной больницы. При развитии осложнений больных определяют в отделение реанимации. В случаях выраженной интоксикации, лихорадки назначают антибиотики. В тяжелых случаях проводят противошоковые мероприятия, дегидратационную и дезинтоксикационную, противосудорожную терапию. Назначают анальгетики, применяют кортикостероиды, оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких и другие средства. По показаниям используют витамины, ноотропные препараты и сердечные гликозиды. Выписка из стационара может быть произведена после исчезновения клинических симптомов, при наступлении выздоровления и отсутствии в бактериологических исследованиях слизи из зева и носа менингококков.

В большинстве случаев при своевременном лечении менингококковой инфекции прогноз благоприятен. По статистике летальные исходы возможны при таких осложнениях, как отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок. Остаточные явления встречаются у пациентов, лечение которых было начато только в поздние сроки заболевания. Могут быть функциональные нарушения нервно-психической деятельности. Пациентам, перенесшим менингококковую инфекцию показано амбулаторное наблюдение и долечивание у невролога.

Профилактика менингококковой инфекции

Важно вовремя поставить диагноз больным с разными видами менингококковой инфекции и госпитализировать их. Противоэпидемическими мерами является выявление носителей инфекции и проведение им санации носоглотки. Большое значение для профилактики имеет повышение иммунитета людей. За теми, кто был в контакте с больным, устанавливается медицинское наблюдение и проводится бактериологическое обследование. По показаниям осуществляется вакцинация комплексной полисахаридной вакциной против менингококков серологических групп А и С, иммунитет от которой сохраняется в течение 3-5 лет. Повторную иммунизацию при угрозе эпидемии можно проводить через три года.

Менингококковая инфекция — лечение в Москве

Источник

Медицинский эксперт статьи

Новые публикации

Материалы по теме

Менингококковая инфекция у детей

, медицинский редактор
Последняя редакция: 18.10.2021

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание с клиническими проявлениями от назофарингита и бессимптомного носительства до генерализованных форм — гнойного менингита, менингоэнцефалита и менинго-коккемии с поражением различных органов и систем.

Код по МКБ-10

А39.0 Менингококковый менингит.
А39.1 Синдром Уотерхауса-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром).
А39.2 Острая менингококкемия.
А39.3 Хроническая менингококкемия.
А39.4 Менингококкемия неуточнённая (менингококковая бактериемия).
А39.5 Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит, эндокардит, миокардит, перикардит).
А39.8 Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит, конъюнктивит, энцефалит, неврит зрительного нерва, постменингококковый артрит).
А39.9 Менингококковая инфекция неуточнённая (менингококковая болезнь).

Код по МКБ-10

A39 Менингококковая инфекция

A39.0 Менингококковый менингит G01*

A39.3 Хроническая менингококкемия

A39.2 Острая менингококкемия

A39.5 Менингококковая болезнь сердца

M01.0* Менингококковый артрит А39.8

A39.8 Другие менингококковые инфекции

Эпидемиология менингококковой инфекции

Источником инфекции выступают больные и бактерионосители. Больной наиболее заразен в начале болезни, особенно когда имеются катаральные явления в носоглотке. Здоровые носители без острых воспалительных явлений носоглотки менее опасны, частота носительства превышает частоту заболеваний в 1000 раз и более.

Инфекция передаётся воздушно-капельным (аэрозольным путём). Восприимчивость невысокая. Контагиозный индекс 10-15%. Прослеживается семейная предрасположенность к менингококковой инфекции. Отмечают периодические подъёмы заболеваемости каждые 8-30 лет, что принято объяснять сменой возбудителя (большинство крупных эпидемий были связаны с менингококком группы А, в последние годы подъёмы заболеваемости нередко обусловлены менингококками групп В и С). Предвестником подъёма заболеваемости выступает нарастание числа носителей менингококков.

Подъёмы заболеваемости приходятся на февраль-май; 70-80% всей заболеваемости приходится на детей в возрасте до 14 лет, а среди них наибольшее число заболевших составляют дети в возрасте до 5 лет. Дети первых 3 мес жизни болеют редко. Описаны случаи заболевания и в периоде новорождённости. Возможно внутриутробное заражение.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причины менингококковой инфекции

Возбудитель — менингококк, из рода Neisseria — Neisseria meningitidis, грамотри-цательный диплококк обладает эндотоксином и аллергизирующей субстанцией. Серологические свойства отдельных штаммов менингококка неоднородны. По реакции агглютинации менингококки делятся на серогруппы N, X, Y и Z, 29E и W135.

Наиболее вирулентны штаммы менингококка из серогрупп А, обладающие особой инвазивностью. Доказана способность менингококков к образованию L-форм, которые могут быть причиной затяжного течения менингококкового менингита.

Причины и патогенез менингококковой инфекции

trusted-source [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптомы менингококковой инфекции

Инкубационный период от 2-4 до 10 дней.

Острый наэофарингит — наиболее частая форма болезни, составляющая до 80% всех случаев менингококковой инфекции. Заболевание начинается остро, чаще с повышения температуры тела до 37,5-38,0 °С. Ребёнок жалуется на головную боль, иногда головокружение, першение в горле, боль при глотании, заложенность носа. Отмечают вялость, адинамию, бледность. При осмотре зева выявляют гиперемию и отёчность задней стенки глотки, её зернистость — гиперплазию лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков. На задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи.

Нередко заболевание протекает при нормальной температуре тела, удовлетворительном общем состоянии и с весьма слабыми катаральными явлениями в носоглотке. В периферической крови иногда отмечают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. В половине случаев картина крови не меняется.

Симптомы менингококковой инфекции

Где болит?

Что беспокоит?

Классификация менингококковой инфекции

Различают следующие формы:

локализованная форма — острый наэофарингит;
генерализованные формы — менингококкемия, менингит;
смешанная форма — менингит в сочетании с менингококкемией;
редкие формы — менингококковый эндокардит, менингококковая пневмония, менингококковый иридоциклит и др.

trusted-source [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Диагностика менингококковой инфекции

В типичных случаях не представляет затруднений. Менингококковой инфекции свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль, рвота, гиперестезия, симптомы раздражения мозговых оболочек, геморрагическая звёздчатая сыпь.

Решающее значение в диагностике менингококкового менингита имеет спинномозговая пункция. Однако жидкость может быть прозрачной или слегка опалесцирующей, плеоцитоз в пределах от 50 до 200 клеток с преобладанием лимфоцитов. Это так называемые серозные формы менингококкового менингита, они обычно бывают при рано начатом лечении. В этих случаях терапия антибиотиками обрывает процесс ещё на стадии серозного воспаления.

Диагностика менингококковой инфекции

trusted-source [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение менингококковой инфекции

Все больные с менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат обязательной и немедленной госпитализации в специализированное отделение или в диагностический бокс. Проводят комплексное лечение с учётом тяжести болезни.

При генерализованной форме менингококковой инфекции по-прежнему эффективна пенициллинотерапия массивными дозами. Назначают бензилпенициллина калиевую соль внутримышечно из расчёта 200 000-300 000 ЕД/кг в сут. Детям в возрасте до 3-6 мес доза составляет 300 000-400 000 ЕД/кг в сут. Суточную дозу вводят равными частями каждые 4 ч без ночного перерыва. У детей первых 3 мес жизни интервалы рекомендуется укорачивать до 3 ч.

Лечение менингококковой инфекции

Лекарства

Профилактика менингококковой инфекции

В системе профилактических мер решающее значение имеет ранняя изоляция больного или бактерионосителя. Больных с менингококкемией и гнойным менингитом немедленно госпитализируют. О каждом случае заболевания передают экстренное извещение в СЭС. В коллективы, где выявлены случаи заболевания, на протяжении 10 дней не принимают новых лиц и запрещают перевод детей из группы в группу. Проводят бактериологическое обследование контактных лиц двукратно с интервалом от 3 до 7 дней.

Госпитализацию больных назофарингитом проводит по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Таких больных лечат левомицетином в течение 5 дней. Если больного назофарингитом не госпитализируют, то лиц, соприкасающихся с ним, не допускают в детские дошкольные и другие закрытые учреждения до получения отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки.

Как предотвращается менингококковая инфекция?

Прогноз

При своевременно начатом лечении прогноз при менингококковой инфекции благоприятный. Однако и в настоящее время летальность остаётся высокой и составляет в среднем около 5%. Прогноз зависит от возраста ребёнка и формы заболевания. Чем меньше возраст ребёнка, тем выше летальность. Прогноз ухудшается при менингококковом менингоэнцефалите.

trusted-source [27], [28], [29]

Источник

Менингококковая инфекция — опаснейшее заболевание, которое может стать причиной летального исхода всего через несколько часов после начала проявления симптомов. Для этого инфекционного процесса характерен широкий диапазон клинических проявлений: от менингококконосительства до тяжелого менингококкового сепсиса. Такое состояние требует обязательной коррекции.

Возбудитель инфекции
Группы риска
Симптомы и характер течения заболевания
— Менингококковый острый назофарингит
— Менингококкемия (менингококковый сепсис, менингококковая бактериемия)
— Менингококковый менингит
— Менингококковый менингоэнцефалит
Диагностика и лечение
Осложнения

Возбудитель инфекции

Возбудителем менингококковой инфекции является менингококк Neisseria meningitidis. Он неустойчив в окружающей среде и плохо переносит внешние воздействия, но распространен повсеместно.

К менингококку восприимчив только человек.

Возбудитель инфекции размножается на слизистой оболочке носоглотки, в спинномозговой жидкости, может быть выделен из крови и пораженной кожи. Источником инфекции является инфицированный человек — либо заболевший генерализованной формой менингококковой инфекции, либо больной острым менингококковым назофарингитом.

Основной путь передачи менингококка — воздушно-капельный.

Заражение также возможно через предметы обихода (например, через посуду). Менингококки проникают в носоглотку, полость рта, верхние дыхательные пути, а затем вместе с кровью распространяются по всему организму.

Инфицированный человек наиболее заразен в начале заболеваниям, когда наблюдаются катаральные проявления в носоглотке.

Менингококк неустойчив в условиях внешней среды, поэтому для заражения важны такие факторы, как длительность контакта и скопление большого количества человек в одном помещении.

Восприимчивость человека к возбудителю этой инфекции невысокая, заражаются только 10–15% лиц, которые контактировали с зараженным.

Пик заболеваемости наблюдается в зимне-весенние периоды. Менингококковая инфекция выявляется у людей любого возраста, но 70–80% всех случаев приходится на детей в возрасте до 14 лет.

Наибольшее распространение заболевание получило в странах Южной Америки и Центральной Африки, а также в Китае.

Группы риска

Особо подвержены заражению менингококковой инфекцией следующие группы лиц:

призывники;
воспитанники и персонал детских домов, интернатов, домов ребенка;
направляющиеся в районы, эндемичные по менингококковой инфекции (туристы, паломники, военнослужащие и т.д.);
медицинские работники, которые выполняют свои профессиональные обязанности в инфекционном отделении;
медработники и сотрудники лабораторий, которые работают с живой культурой менингококка;
участники массовых международных мероприятий (спортивных, культурных);
проживающие в общежитиях;
люди с иммунодефицитными состояниями (включая ВИЧ);
дети в возрасте до 5 лет, подростки 13–17 лет и люди старше 60 лет.

Дети заболевают менингококковой инфекцией в несколько раз чаще, чем взрослые.

Симптомы и характер течения заболевания

Инфекция проявляется в разных формах, каждая из которых имеет собственные симптомы.

Менингококковый острый назофарингит

Это наиболее распространенная форма заболевания, которая встречается в 80% случаев. Инфекция имеет острое начало: у больного повышается температура до 37,5–38 градусов.

К другим симптомам относят:

головные боли;
головокружение;
боль при глотании;
першение в горле;
заложенность носа;
общая слабость.

Иногда из носовых ходов выделяются слизисто-гнойные массы.

Необходимо учитывать, что во многих случаях менингококковый назофарингит является начальным симптомом генерализованной формы болезни — менингококкемии.

Менингококкемия (менингококковый сепсис, менингококковая бактериемия)

Это клиническая форма менингококковой инфекции, при которой могут поражаться внутренние органы (легкие, почки, надпочечники), а также суставы.

Начало болезни острое, часто внезапное, с резким повышением температуры вплоть до 40 градусов. Возникают:

сильные головные боли,
озноб,
рвота,
светобоязнь,
судороги.

Также появляются геморрагические высыпания, которые спустя несколько дней пигментируются, образуя некрозы и язвы.

Возможно поражение суставов, которое проявляется в артрите. Также возможно поражение органов зрения.

Менингококковый менингит

Эта разновидность менингококковой инфекции начинается с резкого повышения температуры до 39–40 градусов и сильного озноба. Общее состояние больного резко ухудшается. Возникают сильные головные боли без определенной локализации. Они усиливаются при поворотах головы, действии звуковых и световых раздражителей. Любое, даже самое легкое прикосновение к больному, вызывает усиление боли.

Также на начальном этапе этой инфекции развивается рвота. Она появляется с первого дня и не связана с приемами пищи.

У детей раннего возраста развиваются судороги.

Менингококковый менингоэнцефалит

Эта форма инфекции чаще всего встречается у детей раннего возраста. Симптоматика сходна с проявлениями менингококкемии, но в процесс дополнительно вовлекается вещество головного мозга. Заболевание протекает тяжело, нередко завершается инвалидизацией и смертью больного.

Диагностика и лечение

Точный диагноз устанавливают по результатам анализа крови, спинномозговой жидкости, отделяемого слизистых и сыпи.

Бактериоскопическое исследование (ПЦР, РА) позволяет выявить менингококки, их серогруппу и концентрацию, а также дифференцировать менингококк от других бактерий.

Менингококковая инфекция очень опасна, лечение проводится в медицинском учреждении. Пациента обязательно изолируют. Лечение зависит от того, в какой форме протекает заболевание. В большинстве случаев назначают антибиотики. Дополнительно в состав терапии включают препараты для снижения температуры, снятия судорог, улучшения циркуляции крови, поддержания работы сердечно-сосудистой системы.

В сложных случаях проводятся мероприятия по поддержанию жизненно важных функций организма, вплоть до вентиляции легких.

В течение всего периода лечения состояние и основные показатели пациента строго контролируются.
При отсутствии лечения менингококковая инфекция в 50% случаев заканчивается летальным исходом. Но в некоторых случаях даже при раннем диагностировании и адекватном лечении до 16% пациентов умирают (обычно через 24–48 часов после первых проявлений инфекции).

Осложнения

Во время болезни могут возникнуть такие осложнения, как:

гидроцефалия;
отек головного мозга;
острая почечная недостаточность;
паралич;
геморрагический церебральный инсульт.

Менингококковая инфекция не всегда проходит бесследно для здоровья даже после выздоровления. Есть вероятность развития астенического синдрома. В таком случае пациент испытывает общую слабость, периодические головные боли, вялость. Иногда на фоне менингита развивается эпилепсия.

Источник

врач и пациент Менингококковая инфекция остается одной из наиболее опасных патологий, вызываемых бактериями. Особенно опасны ее генерализованные формы, например менингококцемия. Состояние больного ухудшается довольно быстро, а процент летальных случаев до сих пор остается высоким. Поэтому важно знать о том, что это такое – менингококцемия, каковы ее симптомы у детей и взрослых.

Что такое менингококковый сепсис?

Менингококцемия (другими словами – менингококковый сепсис) – это патологическое состояние, которое характеризуется выраженными признаками интоксикации. Причиной данного состояния является менингококк – грамотрицательный микроорганизм. Протекать менингококцемия может в легкой, средней и тяжелой степени, также выделяют фульминантную (молниеносную) форму.

Симптомы у детей и взрослых

Менингококцемия чаще встречается у детей в дошкольном и школьном возрасте: это обусловлено пребыванием в больших коллективах и особенностями поведения, способствующими проникновению бактерий на слизистые носа, рта, глаз. У взрослых патология тоже встречается, но гораздо реже.

Менингококцемия обычно развивается как вторичный процесс (сепсис) на фоне первичной менингококковой инфекции, которая может быть локализована в носоглотке, легких или головном мозге. Как таковой инкубационный период у септической формы отсутствует.

Заболевание может возникать и внезапно: нередко пациент или его родители могут назвать точное время возникновения первых симптомов, особенно у детей. Вначале отмечается подъем температуры до высоких цифр – 39 и более градусов. С того момента, как появилась лихорадка, нарастают признаки интоксикации организма:
больная женщина

выраженная бледность кожи;
сильная слабость;
жажда;
ломота в мышцах и суставах;
больной отказывается от еды.

При обследовании отмечается снижение цифр артериального давления, учащение дыхания и сердцебиения, одышка. В связи с высокой температурой снижается диурез, могут быть нарушения стула, особенно в детском возрасте. Одним из характерных признаков менингококцемии является кожная сыпь.

Характерные особенности сыпи

Сыпь на коже при менингококковой инфекции является важным диагностическим признаком. Ее отсутствие в большинстве случаев говорит о другой природе заболевания.

Сыпь при менингококцемии появляется в первые сутки от начала заболевания, причем чем раньше образовались первые элементы, тем более худший прогноз. Элементы сыпи локализуются преимущественно на ногах, ягодицах, бедрах, кистях.

Высыпания вначале имеют пятнисто-папулезный характер, но затем быстро приобретают геморрагический вид. Отдельные элементы имеют неправильную звездчатую форму, размер их от пары миллиметров до нескольких сантиметров. При пальпации можно заметить, что высыпания плотные, немного возвышаются над кожей. В тяжелых случаях геморрагическая сыпь распространяется на все тело, элементы сливаются и образуют обширные кровоизлияния.

На лице сыпь обнаруживается редко, отдельные элементы встречаются на мочках ушей, кончике носа. Если менингококковый сепсис приобретает молниеносный характер, то участки геморрагической сыпи сливаются между собой (чаще на конечностях), формируя обширную зону поражения. Данный признак напоминает внешне высокие сапоги или перчатки, говорит о необратимости изменений, а летальность при этом чрезвычайно высокая.

Кровоизлияния могут находиться на слизистых оболочках: на конъюнктиве, склерах, в ротовой полости. Выраженность поражения кожных покровов, обилие сыпи, скорость ее распространения являются важными параметрами для установления состояния тяжести инфекционного больного.

Мелкие высыпания спустя некоторое время пигментируются, а затем пропадают совсем. Крупные зоны поражения кожи покрываются коркой, которая со временем отторгается с формированием на этом месте рубца. Возможно развитие гангрены и некроза пальцев рук и ног, кистей и голеней, стоп, кончиков ушей и носа.

сыпь

Молниеносная форма болезни

Наиболее тяжелой формой менингококковой инфекции является молниеносная. Она характеризуется симптомами инфекционно-токсического шока и высокой летальностью.

Молниеносная генерализация инфекции развивается в течение нескольких часов, в особо тяжелых случаях смерть наступает через 3-5 часов от появления первых симптомов.

Признаки молниеносной формы:

Начинается с подъема температуры более 40 градусов.
Лихорадка сопровождается выраженным ознобом, болями в костях и мышцах, учащается сердцебиение и дыхание.
Давление зависит от стадии шока: вначале оно находится в норме или даже повышено, но затем неуклонно снижается.
На коже в первые часы начала заболевания появляется обильная сыпь, которая быстро распространяется по всему телу. Визуализируются пятна больших размеров, имеющие красновато-синюшный оттенок. Эти пятна смещаются при смене положения больного.
Постепенно шок переходит в стадию декомпенсации, когда системы организма уже не могут адекватно реагировать на массивную интоксикацию.
На этом фоне наблюдается падение температуры до нормальных значений и ниже, снижается также и давление.
Сердцебиение и дыхание учащаются, на фоне выраженной головной боли и интоксикации организма постепенно утрачивается сознание.
Кожа бледная с цианотичным оттенком.
У больного возникают судороги: сначала они кратковременные, наблюдаются в икроножных мышцах, а затем приобретают генерализованный характер.
Постепенно снижается диурез, в терминальной стадии наступает анурия. Могут наблюдаться кровотечения внутренних органов.

Смерть наступает по разным причинам, обусловленным полиорганной недостаточностью и кровоизлияниями.

Неотложная помощь

внутривенное введение лекарства
Основным методом лечения менингококцемии является назначение антибактериальных средств, причем как можно скорее. Препаратом выбора является левомицетина сукцинат, также можно использовать цефалоспорины 3 поколения. Левомицетина сукцинат вводится внутримышечно 4 раза в сутки по 50-100 мл, дозировка подбирается в зависимости от возраста и состояния больного.

Неотложную помощь у детей особенно важно начинать сразу, так как патология у них прогрессирует очень быстро.

При молниеносной форме необходимо срочно начинать неотложные мероприятия. Сразу же нужно обеспечить сосудистый доступ, так как на фоне неуклонного снижения давления это будет сделать сложнее. Пациента переводят при необходимости на аппарат искусственной вентиляции легких. Используют препараты для ликвидации интоксикации:

физиологический раствор;
глюкозу;
раствор Рингера;
плазму;
альбумины.

Диуретики (Фуросемид, Лазикс) используются для профилактики развития отека мозга, а также для форсированного диуреза (осторожно использовать при нарушении функции почек). Противосудорожные препарата – Диазепам (0,1-0,15 мл ввести пациенту, при отсутствии эффекта в течение 5 минут – повторить). В некоторых случаях, когда инфекция принимает тяжелое течение, назначаются глюкокортикостероиды. Если на фоне вышеперечисленной терапии давление повысить не удалось, то пациенту внутривенно капельно медленно (можно использовать инфузомат) назначается дофамин.

Лечение

Терапия генерализованной формы менингококковой инфекции включает в себя следующее:

антибактериальная терапия – этиотропное лечение;
введение инфузионных растворов для ослабления признаков интоксикации и поддержания нужного ОЦК;
профилактика возникновения полиорганной недостаточности и других осложнений;
предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса.

Все больные с симптомами, напоминающими менингококцемию, сразу же госпитализируются в стационар, за их близким окружением устанавливается медицинское наблюдение даже при отсутствии симптомов.

Учитывая то, что при менингококцемии велик риск возникновения осложнений, а патология прогрессирует, целесообразна госпитализация пациентов в отделение реанимации. Там осуществляется интенсивное наблюдение за состоянием больных, проводится непрерывное мониторирование жизненно важных показателей. При необходимости осуществляются реанимационные мероприятия.

В том случае, когда состояние больного стабилизировалось, отсутствуют нарушения со стороны гемостаза и функций дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, пациента переводят из отделения реанимации в профильное отделение инфекционной больницы.

больница

Может ли выжить ребенок?

При развитии инфекционно-токсического шока летальность высокая: до 80% – даже при своевременном начале терапии. Причиной смерти являются расстройства микроциркуляции, нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем.

При быстром и грамотном назначении лечения менингококцемии прогноз для выздоровления благоприятный, ребенок может выжить даже при молниеносной менингококцемии, однако это в большей мере зависит от вирулентности инфекции, а также иммунитета.

Возможные последствия, которые могут остаться после перенесенной менингококцемии:

астенический синдром (слабость организма, быстрая усталость, периодические головные боли);
парезы и параличи;
эпилепсия (в головном мозге формируется зона, в которой наблюдается патологическое возбуждение в ответ на незначительные воздействия);
гипертензивный синдром (повышение внутричерепного давления);
снижение интеллекта, памяти, остроты слуха.

Есть ли различие между менингококцемией и менингококкемией?

В различных литературных источниках можно встретить оба варианта слова, но смысл у них один и тот же. То есть различия между менингококцемией и менингококкемией нет.

Вирусный менингит

головная боль у девушки Это воспаление мозговых оболочек, которое возникает вследствие проникновения вируса. Заболевание может носить первичный характер, когда поражается только мозг, или же являться осложнением основной патологии (вторичный менингит). Характеризуется сильной головной болью и наличием характерных менингеальных симптомов.

Характер воспалительного процесса при менингите

По анализу и внешнему виду ликвора, а также по состоянию пациента можно установить характер воспалительного процесса и быстро принять лечебные меры.

Гнойный

Тяжелая форма менингита, вызванная бактериями, характеризуется накоплением гнойного экссудата. Вследствие этого нарушается отток спинномозговой жидкости, наблюдаются выраженные признаки интоксикации, нередко нарушается сознание. Требуется назначение высоких дох антибиотика, иначе летальность очень высока – до 95%.

Серозный

Является признаком вирусного менингита. Он протекает благоприятно, часто заканчивается полным выздоровлением. Отличается относительно краткосрочным течением: в первые 2-3 дня от начала симптомов наблюдается острая клиническая картина, а при своевременном лечение улучшение состояния наступает уже на 5-6 сутки.

Симптомы менингита

Признаки воспаления мозговых оболочек следующие:

выраженная лихорадка (более 39 градусов);
интоксикация организма;
сильная головная боль;
тошнота и рвота, которая не дает облегчения самочувствия;
фото- и светобоязнь;
ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы.

Прививка против менингококка

Менингококковая инфекция характеризуется относительно высокой летальностью, поэтому целесообразно проводить вакцинопрофилактику. Вакцина не входит в национальный календарь прививок, ее можно поставить в лечебных учреждениях за собственные деньги. Организм в ответ на введенную вакцину вырабатывает антитела, поэтому при встрече с менингококком иммунная система сможет противостоять данному микроорганизму.

Заключение

Менингококцемия является тяжелой формой менингококковой инфекции, характеризуется большой частотой летальных случаев.

Одним из ее характерных признаков является высокая лихорадка и геморрагическая сыпь, появляющаяся в первые сутки от начала болезни.

Лечение заключается в назначении антибактериальных средств и проведении дезинтоксикационной терапии, больной обязательно госпитализируется в стационар.

Вовремя начатое лечение позволяет предотвратить развитие осложнений и увеличить шансы на полное выздоровление больного.

Источник

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (скорая помощь)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Показания к применению.

Особенности питания.

Химический состав и энергетическая ценность.

Примерное меню диеты №13.

Менингококковая инфекция

Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

2. Диагностика

3. Лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

ПриложениеА1. Состав Рабочей группы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Приложение Г.

Приложение Г2. Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции.

Приложение Г3. Осложнения менингококковой инфекции

Приложение Г4 Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) АССРSCCM (1992),IPSSC, 2005г

Приложение Г5 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике септического шока.

Приложение Г 6 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике отека головного мозга

Приложение Г7 Шкала SOFA для оценки степени полиорганной недостаточности при септическом синдроме

Приложение Г8 Формализованная оценочная система PELOD (Leteurtre S. et all)

Приложение Г 9 Стадии развития эпилептического статуса

Приложение Г10 . Шкала ком Глазго

Приложение Г 11. Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции

ПРИЛОЖЕНИЕ Г12 Краткая характеристика вазоактивных препаратов, применяемых в терапии СШ у детей

Приложение Г 13 Медикаментозная терапия ЭС в зависимости от стадии

Приложение Г 14 Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями

Приложение Г 14. (продолжение)

Менингококковая инфекция у детей

Что такое Менингококковая инфекция у детей —

Что провоцирует / Причины Менингококковой инфекции у детей:

Патогенез (что происходит?) во время Менингококковой инфекции у детей:

Симптомы Менингококковой инфекции у детей:

Диагностика Менингококковой инфекции у детей:

Лечение Менингококковой инфекции у детей:

Профилактика Менингококковой инфекции у детей:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Менингококковая инфекция у детей:

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Менингококковая инфекция

Общие сведения

Этиология и патогенез

Заражение менингококковой инфекцией

Классификация

Симптомы менингококковой инфекции

Осложнения

Диагноз менингококковой инфекции

Лечение менингококковой инфекции

Профилактика менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция — лечение в Москве

Медицинский эксперт статьи

Новые публикации

Материалы по теме

Менингококковая инфекция у детей

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц